張建華 陳福來 楊長春 王曉雷 嚴香蘭 董士佳

胸膜間皮瘤是起源于胸膜間皮細胞或胸膜下的纖維結締組織的一種較少原發(fā)性腫瘤，按其生長方式可分為良性間皮瘤(或低度惡性)和惡性間皮瘤，前者比較少見，可原發(fā)于臟層和壁層胸膜，較局限，生長緩慢，多無癥狀。后者是彌漫性生長，惡性程度高，隨著接觸石棉的工人的增多，其發(fā)生率有明顯的增高。石棉工人的惡性間皮瘤的發(fā)病率是普通人群的五倍之多，惡性胸間皮瘤可起源于任何的皮間組織，但絕大多數(shù)起源于胸膜的臟層，多為上皮型。也可發(fā)生纖維型或混合型。筆者回顧15例病理證實，對胸膜間皮瘤的X線及CT進行綜合分析報告如下。

1 資料與方法

本組病例15例，9男，6女，年齡35～65歲，主要臨床表現(xiàn):咳嗽、氣短、胸部疼痛進行性加重，一般鎮(zhèn)痛藥物很難緩解，并伴隨低熱，體重不同程度的減輕。15例患者12例伴有血性胸水，8例胸水查腫瘤細胞為惡性。15例患者均進行穿刺活檢，活檢病理證實11例為惡性彌漫性胸膜間皮瘤，僅4例為良性，15例患者均進行胸部X線及CT檢查。CT檢查采用的是美國GE全身螺旋CT，層厚100 mm，并進行了增強掃描，造影劑采用的是碘海醇，50 ml/d2次靜脈一次性注射的造影方法。

2 影像學表現(xiàn)

2.1 X線平片 8例表現(xiàn)為結節(jié)狀、波浪狀陰影，邊緣光整，密度均勻。15例中14例患者均有不同程度的胸腔積液。15例均有胸膜呈彌漫性不均勻增厚，肋間隙與鍵側對比幾乎無明顯改變。但縱膈、氣管向健側略有移位。

2.2 CT掃描所見 胸膜間皮瘤分為良性和惡性。良性胸膜間皮瘤的CT僅表現(xiàn)為輪廓清楚的軟組織塊影，邊緣光整，有時有分葉，與胸膜是密切相關，且與胸膜壁的夾角為鈍角，呈浸潤生長的趨勢，靜注造影前后腫塊的實質可有增強。惡性的胸膜間皮瘤的CT表現(xiàn)多呈彌漫性生長，有的明顯的浸潤生長趨勢，而且惡性程度也很高。筆者將惡性彌漫性胸膜間皮瘤分為三種類型。

2.2.1 以彌漫胸膜增厚為主的增厚型，其主要表現(xiàn)為胸膜的彌漫性增厚，將肺組織呈包裹在其中，使肺組織失去正常的功能，形成“裝甲肺”。增強掃描腫瘤有明顯的強化。本組病例中只有6例為此型、

2.2.2 多發(fā)結節(jié)為主要的結節(jié)型，本組15例病例中有5例為此型。主要表現(xiàn)為胸膜不規(guī)則彌漫性增厚，沿增厚的胸膜表面有多個結節(jié)，結節(jié)大小約1.2×3.5 cm大小。結節(jié)境界清楚，同時可是大量胸水，未見縱膈的淋巴結腫大，增強掃描胸膜及結節(jié)影均有明顯強化。有2例發(fā)生在兩側胸腔。

2.2.3 腫塊型 此型是在前兩型的基礎上，在增厚的胸膜上形成的巨大狀突起，腫塊大小不等。直徑約4.2 cm，大則12 cm，數(shù)量不等。病變常常侵入肺組織時表現(xiàn)為大片狀或大塊狀病灶，并伴有胸水及縱膈淋巴結的腫大。此型與肺癌及肺癌的胸膜轉移以及縱隔淋巴結轉移很難鑒別。必須作穿刺活檢才能加以鑒別。此型在本組病例中只見到了4例。

3 討論

胸膜間皮瘤為胸膜的原發(fā)性腫瘤，有人將其分為局限結節(jié)型和彌漫型兩種［1，2］，也有學者對此有不同意見［3］。以筆者認為究其性質還是將其分為良性、良性和低度惡性之間、惡性為妥。根據(jù)是胸膜間皮瘤其病程的進展不同時期，其表現(xiàn)為也不盡相同而已。

胸膜間皮瘤可發(fā)生于胸腔的任何部位，可發(fā)生于臟層胸膜，也可以原發(fā)于壁層，以前者多見。CT表現(xiàn)為局限或彌漫性的胸膜增厚，增厚的胸膜面有多個結節(jié)或塊狀腫物，本組15例中約有2/3患者伴有胸水，胸水是因病程的長短、病情的進展情況而有所不同。病程越長，病情進展快積水就越多，相反病程長，病進展慢積水則反而相對少。據(jù)觀察，在本組15例胸膜間皮瘤病例中，有6例胸腔積液，均符合上述改變。

胸部普通X線檢查是最基礎的檢查方法，能發(fā)現(xiàn)胸膜的改變及胸腔積液。進一步檢查，如CT、很容易發(fā)現(xiàn)胸腔內部的結構變化。尤其是在胸腔積液時，普通的X光檢查不易觀察病變的大小、形態(tài)以及周圍組織的關系，而CT、MR卻能夠準確區(qū)分胸膜腫塊、胸膜腔內的積液，以及腫塊與周圍組織的關系。

腫塊型的胸膜間皮瘤須與周圍性肺癌侵及胸膜而引發(fā)的胸膜增厚相鑒別，后者病灶邊緣多不光滑，可有分葉和毛刺。還需與慢性炎癥引起的胸膜增厚相鑒別，慢性炎癥引起的胸膜增厚多內緣平直，呈均勻增厚，包裹性積液存在對定性診斷提供依據(jù)。

根據(jù)對胸膜間皮瘤不同時期的不同表現(xiàn)而將其分型，是便于提高對該病的認識，進而提高對該病的診斷準確率。CT在該病的診斷方面明顯優(yōu)于普通X線片。至于更深的臨床意義還有待于進一步探討。

［1］ 陳星榮.全身CT和MRI.上海醫(yī)科大學出版社，1994:460-61.

［2］ 曹丹慶.全身CT診斷學.人民軍醫(yī)出版社，1996:408.

［3］ 陳熾賢.實用放射學.人民衛(wèi)生出版社，1998，10:243-244.