齊國(guó)武

洋蔥致真菌性角膜炎的治療經(jīng)驗(yàn)淺談

齊國(guó)武

目的探討洋蔥所致真菌性角膜炎的診斷及治療。方法對(duì)12例由洋蔥所致的真菌性角膜炎患者給予清創(chuàng)，局部點(diǎn)0.5%那他霉素眼液，0.5%氟康唑眼液，自體血清，阿托品凝膠，同時(shí)給予免疫調(diào)節(jié)治療。結(jié)果無(wú)效1例，占8.3%;好轉(zhuǎn)3例，占25%;痊愈8例，占67%。病程15～46 d，平均30 d。前房積膿全部吸收，無(wú)一例眼球感染。結(jié)論 對(duì)洋蔥致真菌性角膜炎，正確診斷，及早治療，合理用藥是關(guān)鍵，自身防御很重要。治療及時(shí)可以避免發(fā)生眼內(nèi)炎，盡量降低角膜瘢痕的形成，降低發(fā)生角膜移植的比例。

洋蔥致真菌性角膜炎;診斷;治療;預(yù)防洋蔥汁導(dǎo)致真菌性角膜炎在西北地區(qū)較為多見(jiàn)，治療不及時(shí)，很容易引起角膜穿孔，失明甚至眼球摘除。由于患者多為農(nóng)民，受經(jīng)濟(jì)及衛(wèi)生條件限制，治療多不及時(shí)，所以致盲率較高。現(xiàn)將蘭州普瑞眼科醫(yī)院近5年收治的12例病例回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2009年6月至2010年3月住院部洋蔥汁導(dǎo)致真菌性角膜炎患者12例，男4例，女8例，年齡最大55歲，最小34歲，均為單眼。全部為農(nóng)民。已經(jīng)基層醫(yī)院治療后轉(zhuǎn)入本院5例，發(fā)病后自行治療，病情加重后來(lái)本院者3例，發(fā)病后即來(lái)本院者4例。其中前方積膿患者2例，合并細(xì)菌感染者4例。

1.2 診斷依據(jù) 角膜外傷史:患者有明確的洋蔥汁傷及角膜病史，真菌鏡檢可見(jiàn)菌絲。裂隙燈檢查:角膜浸潤(rùn)呈白色或灰色，表面呈牙膏樣或苔垢樣，苔垢周圍有免疫環(huán)或分界溝，病灶周圍可見(jiàn)偽足或衛(wèi)星灶，后期角膜可見(jiàn)內(nèi)皮斑，前房積膿呈灰白色;癥狀體征分離，自覺(jué)癥狀較輕，病情嚴(yán)重;涂片可見(jiàn)真菌絲孢子。

1.3 治療方法 清除病灶，倍諾喜表面麻醉后用手術(shù)圓刀片小心仔細(xì)刮除病灶壞死組織，刮除要徹底，刮除的組織做鏡檢或細(xì)菌培養(yǎng)。筆者對(duì)所有病例均給予氯化鈉溶液沖洗結(jié)膜囊1次/d。局部用藥:0.5%那他霉素滴患眼，4次/d，

0.5%氟康唑眼水滴眼6次/d，自體血清3次/d點(diǎn)眼，對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)見(jiàn)細(xì)菌者同時(shí)給予有效抗菌眼水6次/d。所有患者均給予阿托品凝膠散瞳每晚一次;全身用藥:0.2%氟康唑注射液靜脈注射，每次100 ml，1～2次/d;免疫調(diào)節(jié)治療:對(duì)病程超過(guò)15 d的患者，筆者均給予胸腺肽20 mg，口服，2次/d。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:自覺(jué)癥狀消失。結(jié)膜充血消退，

角膜浸潤(rùn)或潰瘍修復(fù)，上皮完整，熒光素染色(-)，房水(-)，

真菌鏡檢(-);顯效:自覺(jué)癥狀基本消失，角膜浸潤(rùn)或潰瘍基本修復(fù)，前房無(wú)積膿，熒光素染色(-)或少許著色，真菌鏡檢(-);好轉(zhuǎn):自覺(jué)癥狀改善，結(jié)膜輕度充血，角膜浸潤(rùn)或大部分修復(fù)，前房積膿消失，熒光色染色(+)，真菌鏡檢(+);無(wú)效:持續(xù)給藥兩周，癥狀及體征無(wú)改善，熒光素染色(+)，真菌鏡檢(+)。

2 結(jié)果

無(wú)效1例，占8.3%，因角膜潰瘍面較大，行兩次刮除后角膜潰瘍面難以愈合，面臨穿孔，轉(zhuǎn)入外院行板層角膜移植手術(shù)，好轉(zhuǎn)3例，占25%，痊愈8例，占67%，但角膜形成程度不等的瘢翳。病程15～46 d，平均30 d，前房積膿全部吸收，無(wú)一例眼球感染。

3 討論

洋蔥所致真菌性角膜炎由于病因明確，加之真菌感染時(shí)角膜的特有臨床表現(xiàn)，診斷不是很困難，但由于病程發(fā)展慢，且患者多為農(nóng)民，由于農(nóng)忙季節(jié)而耽延誤就醫(yī)，到出現(xiàn)并發(fā)癥，影響視力時(shí)才就診，或基層醫(yī)院因經(jīng)驗(yàn)有限，所以往往因誤診，漏診或診斷不及時(shí)，導(dǎo)致角膜受損嚴(yán)重，造成視力大幅下降。真菌性角膜炎患者通常在發(fā)病3～7 d即可檢查出真菌絲和孢子［1］，因此，對(duì)有角膜植物外傷史，臨床表現(xiàn)疑為真菌感染者，應(yīng)在患者初診時(shí)及早取材行角膜刮片檢查，必要時(shí)應(yīng)多次重復(fù)取材檢驗(yàn)。只要見(jiàn)一小段菌絲即可確診，真菌穿透性極強(qiáng)，進(jìn)入前房或角膜穿破時(shí)，易引起真菌性眼內(nèi)炎，真菌形成的角膜浸潤(rùn)灶致密，對(duì)藥物的吸收不利，應(yīng)及時(shí)清理刮除表面壞死組織，使藥物能滲入角膜。那他霉素是一種多烯大黃內(nèi)脂類抗真菌劑，在體外具有抗多種酵母菌和絲狀真菌，包括念珠菌，曲霉菌，頭孢子菌，鐮刀霉菌和真霉菌的作用。其作用機(jī)制是通過(guò)藥物分子與真菌細(xì)胞膜中的固醇部分分子結(jié)合，形成多烯固醇復(fù)合物，改變細(xì)胞膜的滲透性，使真菌細(xì)胞內(nèi)的基本細(xì)胞成分衰竭，近幾年來(lái)是臨床一線有效的抗真菌藥物。氟康唑?yàn)槿蝾惪拐婢?，能高度選擇性地抑制真菌的細(xì)胞色素P450，但對(duì)人體中正常的細(xì)胞色素P450的結(jié)合甚微［2］，在炎性反應(yīng)中穿透性增強(qiáng)［3］，對(duì)角膜深部真菌感染有較好療效。人體血清中含有α2-巨球蛋白，能夠抑制角膜組織的膠原酶，防止角膜潰瘍的發(fā)生和穿孔，還可起到稀釋有毒化學(xué)物質(zhì)和分離組織，防止化學(xué)性物質(zhì)向深部滲透，保護(hù)深層組織的作用，還能加速角膜周圍的血管網(wǎng)和受傷角膜感覺(jué)的恢復(fù)，從而改善角膜營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)組織再生與創(chuàng)面愈合。此外，自體血清具經(jīng)濟(jì)、安全的優(yōu)點(diǎn)，在洋蔥所致的真菌性角膜炎患者中可以推廣使用。實(shí)驗(yàn)證明，在真菌性角膜炎中存在著免疫反應(yīng)損傷機(jī)制，認(rèn)為在角膜真菌感染后進(jìn)一步的角膜損傷是由免疫反應(yīng)損傷所致而非病原菌因素，所以認(rèn)為在真菌感染遷徙不予患者治療同時(shí)可在抗真菌治療同時(shí)進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)治療。此外，農(nóng)民應(yīng)該加強(qiáng)自我防范意識(shí)，在收獲洋蔥時(shí)，盡量戴防護(hù)眼鏡，一旦有洋蔥汁進(jìn)入眼內(nèi)，可以用清水或氯化鈉溶液沖洗，千萬(wàn)不可揉眼，保護(hù)角膜上皮的完整性，并及早到醫(yī)院檢查治療?？傊瑢?duì)洋蔥所致的真菌性角膜炎患者，只要及早治療，正確診斷，合理用藥，是可以避免發(fā)生眼內(nèi)炎，盡量降低角膜瘢痕的形成，降低角膜移植的比例的。

［1］姬亞洲.真菌性角膜炎的聯(lián)合用藥及手術(shù)治療.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2002，20:462-464.

［2］陳祖基.三唑類抗真菌及其在眼科的應(yīng)用.國(guó)外醫(yī)學(xué)，眼科學(xué)分冊(cè)，1994，18:257-262.

［3］ 謝立信.真菌性角膜炎.中華眼科雜志，2003，39(10):638-640.

730000甘肅省蘭州普瑞眼科醫(yī)院