帥秀珍

糖尿病酮癥酸中毒誤診2例分析

帥秀珍

1 病例分析

1.1 患兒楊某，男，20月，因“腹瀉一周伴胃納少，精神差2 d”入院?；純阂恢芮盁o(wú)明顯誘因下開(kāi)始出現(xiàn)腹瀉，量不多，4～5次/d，于入院前1 d開(kāi)始不進(jìn)食，惡心，精神差，無(wú)發(fā)熱。查體:T:36.8℃，神志清，呼吸深大，精神萎靡，重度脫水貌，眼窩凹陷，口唇略發(fā)紺，頸軟，雙肺可聞及少許濕啰音，心率60次/min，律整，未聞及雜音，腹軟，肝脾未及，腸鳴音活躍，四肢肌張力低。入院后診斷嬰兒腹瀉合并重度脫水，肺炎。給予擴(kuò)容、糾酸、吸氧等對(duì)癥治療，于入院后3 h突然出現(xiàn)昏迷，在補(bǔ)液過(guò)程中發(fā)現(xiàn)尿量較多，故立即急查血糖、電解質(zhì)、血?dú)夥治?。結(jié)果示血糖:35.95 mmol/L，K+:1.58 mmol/L，Na+:117.5 mmol/L，Cl﹣:86.6 mmol/L，PH:7.24。剩余堿:-9 mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)堿:-10 mmol/L?？紤]糖尿病合并酮癥酸重度，立即給予停止原靜脈點(diǎn)滴，并給予胰島素治療，1 h后搶救無(wú)效死亡。

1.2 患兒賈某，女，1歲，以“嗜睡1 d”入院。該患5 d前開(kāi)始出現(xiàn)惡心、嘔吐、輕咳等，在門(mén)診就診，診斷上呼吸道感染，予輸液治療，無(wú)好轉(zhuǎn)，入院當(dāng)天出現(xiàn)嗜睡、不進(jìn)食。查體:T:35.8℃，P:108次/min，血壓未測(cè)，一般狀態(tài)欠佳，體質(zhì)消瘦，嗜睡，呼吸深長(zhǎng)，脫水外觀，咽紅充血，扁桃體Ⅰ°腫大，雙肺呼吸音粗，無(wú)啰音，心臟聽(tīng)診正常，腹軟，肝脾未及，神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征。入院后診斷上呼吸道感染合并電解質(zhì)紊亂，給予抗炎，補(bǔ)液治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)譫語(yǔ)，故急查血糖，結(jié)果示:28.2 mmol/L，立即停用5%葡萄糖溶液靜脈注射，給予胰島素治療，隨即神志不清，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

2 討論

我國(guó)糖尿病發(fā)病率較低，嬰幼兒糖尿病更為少見(jiàn)，且癥狀不典型，得以發(fā)現(xiàn)多因其他疾病或并發(fā)癥的診治而發(fā)現(xiàn)，因此，極易誤診漏診。兒童糖尿病發(fā)病機(jī)制多為遺傳易感性，環(huán)境因素，自身免疫反應(yīng)，胰島β細(xì)胞被破壞，胰島素合成絕對(duì)不足所引起，并且嬰幼兒自身組織器官發(fā)育不成熟，代償能力差，內(nèi)環(huán)境極易紊亂，遇有感染、冷熱、環(huán)境因素影響極易發(fā)生酮癥酸中毒。誤診原因:

2.1 典型糖尿病癥狀缺失。嬰幼兒不會(huì)表述饑餓和口渴等不適感覺(jué)，家長(zhǎng)常以哭鬧來(lái)判斷，并且多以母乳喂養(yǎng)為主，因此口渴、多飲癥狀難以發(fā)現(xiàn)。

2.2 嬰幼兒會(huì)陰部有尿不濕衣被包裹，尿量多少無(wú)法確定。

2.3 典型糖尿病癥狀被掩蓋。嬰幼兒糖尿病酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)主要以脫水和精神癥狀為主，嬰幼兒由于糖尿病典型癥狀缺失，患兒家長(zhǎng)不予就診，并發(fā)酮癥酸中毒時(shí)，變現(xiàn)嘔吐，腹痛及精神癥狀，醫(yī)生極易以脫水，胃腸道疾病，神經(jīng)系統(tǒng)疾病為主要考慮診斷。

2.4 病史提供不準(zhǔn)確。糖尿病酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，并發(fā)癥多，家長(zhǎng)無(wú)法提供典型的癥狀。主訴不典型，將醫(yī)務(wù)人員診斷思維引入歧途。

2.5 臨床醫(yī)生缺乏嬰幼兒糖尿病相關(guān)知識(shí)。接診時(shí)僅依據(jù)明顯的首發(fā)癥狀輕易診斷，考慮問(wèn)題片面，缺乏鑒別診斷意識(shí)，不能全面細(xì)致詢問(wèn)病史，失去早期診斷機(jī)會(huì)，治療錯(cuò)誤，加重病情。

3 體會(huì)

兒科臨床醫(yī)生，特別是基層單位或低年資醫(yī)生，在臨床工作中，必須提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，在診療工作中，詳細(xì)詢問(wèn)病史，全面體格檢查，及時(shí)常規(guī)檢查，對(duì)于常規(guī)治療效果不佳者應(yīng)改變思考角度，加強(qiáng)綜合分析能力，以提高糖尿病臨床急癥的治療效果，降低因誤診漏診所引發(fā)不良后果的發(fā)生率。

對(duì)于一些不明原因的昏迷，脫水，酸中毒者應(yīng)及時(shí)檢查血糖，血?dú)夥治?，不要盲目使用高滲葡萄糖及糾酸藥物，以免加重病情。

314502 浙江省桐鄉(xiāng)市濮院鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院