李延淇 趙春臨

股疝的無張力疝修補(bǔ)

李延淇 趙春臨

目的探討股疝方便、可靠的無張力修補(bǔ)方法。方法對我院2007年10月至2010年3月所采用Proliteultra SFP寶麗自塑型網(wǎng)塞修補(bǔ)的股疝病例進(jìn)行回顧總結(jié)。結(jié)果所有患者均痊愈，無復(fù)發(fā)、硬結(jié)、慢性疼痛感等并發(fā)癥。結(jié)論P(yáng)roliteultra SFP寶麗自塑型網(wǎng)塞，修補(bǔ)股疝方便、可靠、并發(fā)癥少，值得推廣。

股疝;無張力修補(bǔ);Proliteultra SFP寶麗自塑形補(bǔ)片;輕量型網(wǎng)塞

1997年以來無張力疝的修補(bǔ)術(shù)發(fā)展很迅速。腹股溝疝中對于斜疝、直疝的修補(bǔ)目前基本趨于成熟，但對于股疝的無張力修補(bǔ)，還沒有統(tǒng)一的固定方法。我們在2007年10月至2010年3月采用Proliteultra SFP寶麗自塑形補(bǔ)片修補(bǔ)股疝共11例，方便、可靠、并發(fā)癥少，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11例均為經(jīng)產(chǎn)女性。年齡40～73(53±0.5)歲;難復(fù)性疝6例，易復(fù)性疝2例，嵌頓性疝3例;左側(cè)的4例，右側(cè)的7例，無雙側(cè)病例;站立位下墜不適感，臥位緩解者5例，疼痛者4例，僅股部半球形腫物無癥狀的2例;術(shù)前診斷明確的8例，診斷不明確的3例;疝內(nèi)容物均為網(wǎng)膜，無明確壞死。

1.2 材料 美國艾瑞姆公司產(chǎn)Proliteultra SFP寶麗自塑形補(bǔ)片(3.8 cm):網(wǎng)塞直徑3.8 cm，成品是平展的，應(yīng)用時自塑成型，外加一平片，屬于輕量型補(bǔ)片，較巴德網(wǎng)塞聚丙烯量少25%。

1.3 方法 所有患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉，選擇平行腹股溝韌帶上方切口。切開皮膚及皮下組織后，剪開腹外斜肌腱膜及外環(huán)口，充分顯露腹股溝韌帶、聯(lián)合鍵和恥骨結(jié)節(jié)。不游離子宮圓韌帶，近腹股溝韌帶處切開腹橫筋膜，顯露股環(huán)，并上下游離恥骨后腹膜前間隙。若為難復(fù)性或嵌頓性股疝則剪開疝囊，證實疝內(nèi)容物無絞窄壞死后回納腹腔將疝囊自股管內(nèi)游離出，做高位結(jié)扎。平展網(wǎng)塞(在斜、直疝里網(wǎng)塞是填于疝環(huán)內(nèi)，自塑錐狀成型)，將它置于恥骨后腹膜前間隙內(nèi)(不是充填在股環(huán)內(nèi))，網(wǎng)塞的中外段與腹股溝韌帶下緣、髂恥束、恥骨梳韌帶、陷窩韌帶牢靠縫合固定5～8針，也就是說讓這個多層的網(wǎng)塞平鋪于股環(huán)的缺損處，封堵股疝，其余的部分平展于恥骨后腹膜前間隙。然后將補(bǔ)片置于腹股溝盒內(nèi)、子宮圓韌帶前方(不去刻意游離子宮圓韌帶)，鋪平后周圍妥善縫合固定，間斷縫合腹外斜肌腱膜，逐層縫合，術(shù)畢。術(shù)后用500 g的鹽袋(不用特意制作沙袋)壓迫局部12 h，12～24 h內(nèi)下床活動，術(shù)前半量應(yīng)用抗生素，術(shù)后給予預(yù)防抗生素應(yīng)用2 d。

2 結(jié)果

手術(shù)時間30～90min，平均(40±5)min;術(shù)后2 d前給予止痛藥應(yīng)用的4例;切口無感染均一期愈合;術(shù)后無下肢靜脈血栓形成;一月后能恢復(fù)正常的日?；顒雍蛣趧?均有不同時間的隨訪，最短的半年，最長的2年，未見復(fù)發(fā);術(shù)后患者均無慢性疼痛感和局部硬結(jié)、局部異物感較重量型補(bǔ)片明顯輕微或幾乎不存在。

3 討論

股疝是一種較少見的疾病，是從股管脫出的疝，約占腹股溝疝患者的2% ～4%［1，2］，女性占90%以上。股管是一個狹長的漏斗形間隙，其前緣是腹股溝韌帶，后緣是恥骨疏韌帶，內(nèi)緣是陷窩韌帶，外緣為股靜脈。

傳統(tǒng)手術(shù)方式有經(jīng)腹股溝韌帶上的McVay修補(bǔ)法和經(jīng)腹股溝韌帶下的修補(bǔ)法，前者的手術(shù)是將腹股溝韌帶、恥骨梳韌帶以及聯(lián)合腱一并縫合，既加強(qiáng)了腹股溝管后壁，又同時縫閉了股環(huán);后者則是將疝囊高位結(jié)扎后直接縫閉股環(huán)。兩種方法均存在縫合張力大、組織愈合差、術(shù)后疼痛、易復(fù)發(fā)等缺點。自從無張力疝修補(bǔ)術(shù)開始后，股疝也有很多方法:將網(wǎng)塞從股環(huán)上尖端朝下填入的［3］，網(wǎng)塞尖端朝上填入疝環(huán)內(nèi)的［4］。筆者在臨床工作中有好多疑慮，尖端朝下的有股靜脈受壓、損傷的風(fēng)險，網(wǎng)塞設(shè)計的最初原則是讓其周邊的組織形成一個類“雞蛋”的受壓盒，分解降低來自腹腔的壓力，尖端朝下好像失去原本意義;網(wǎng)塞朝上其底部可能沒有可靠組織固定?；谶@些情況，我們嘗試了Proliteultra SFP寶麗自塑型補(bǔ)片的應(yīng)用方法。

肌恥骨孔是1956年法國Fruchaud醫(yī)師首次提出的腹股溝區(qū)重要解剖概念［5］。它是位于下腹前壁與骨盆相連的卵圓形裂孔，下界為恥骨上支，上界為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌構(gòu)成的弓狀下緣，內(nèi)側(cè)是腹直肌外側(cè)緣，外側(cè)是髂腰肌，其范圍直徑約10 cm。它被位于前面的腹股溝韌帶和髂恥束分隔為上、下兩個區(qū)域，上區(qū)有精索經(jīng)過的內(nèi)環(huán)和直疝三角;下區(qū)有股血管穿過的股環(huán)。這種解剖組織薄弱、缺損造成了各種腹股溝疝的形成，對以上缺損部位的修補(bǔ)是腹股溝疝修補(bǔ)的關(guān)鍵。

本組方法有以下優(yōu)點:①Proliteultra SFP寶麗自塑型網(wǎng)塞不塞入腔隙時是多層平展的，直接平展放于股環(huán)上的腹膜前間隙，避免了成型網(wǎng)塞再展平后的破壞［6］;②固定在腹股溝韌帶、髂恥束，陷窩韌帶、恥骨疏韌帶上，使網(wǎng)塞牢靠不移位，防止了傳統(tǒng)網(wǎng)塞固定后外緣移動的嫌疑，也就避免了股靜脈的損傷。網(wǎng)塞外緣我們一般距股血管鞘約2～3 mm，是傳統(tǒng)McVay修補(bǔ)法的距離，傳統(tǒng)McVay修補(bǔ)法告訴我們這樣的距離既不損傷股靜脈又不易讓疝由此間隙突出;③疝囊高位結(jié)扎，避免了補(bǔ)片內(nèi)發(fā)生內(nèi)疝的可能性;④網(wǎng)塞除了封堵股環(huán)外，也加強(qiáng)了肌恥骨孔的下區(qū)域缺損，同時平片原位放于腹股溝盒內(nèi)加強(qiáng)了肌恥骨孔的上區(qū)域，這樣鞏固了肌恥骨孔的所有區(qū)域，組織又無移位，達(dá)到了真正無張力修補(bǔ)的目的;⑤不游離子宮圓韌帶，避免了腹股溝盒的無謂創(chuàng)傷;⑥Proliteultra SFP寶麗自塑型補(bǔ)片:單股聚丙烯纖維制成、應(yīng)用了更少的聚丙烯材料，屬輕量型補(bǔ)片。輕量型網(wǎng)塞具有提供足夠抗張強(qiáng)度、提高腹壁順應(yīng)性、減輕機(jī)體異物反應(yīng)、降低皺縮程度、更好地與組織融合的優(yōu)點［7］。由激光切割密封的邊緣光滑、柔軟，也減少了填入后和股靜脈接觸緣的組織刺激性，從而理論上降低了股靜脈損傷的機(jī)率。

總之，本組方法，理論上符合解剖修補(bǔ)原理，臨床上又方便、可靠、并發(fā)癥少，值得推廣。但是本組例數(shù)有限，觀察時間尚短，仍需大量的臨床應(yīng)用觀察。

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［3］中華醫(yī)學(xué)會外科分會疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝、股疝和腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案(2003年修訂稿).中華外科雜志，2004，24(14):834-883.

［4］王立山，韓斌，杜紹先.疝環(huán)填充式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療股疝.醫(yī)藥論壇雜志，2008，29(4):66.

［5］黃磊，唐健雄.腹股溝區(qū)局部解剖要點與補(bǔ)片的選擇.外科理論與實踐，2008，13(6):591..

［6］康俊升，王焱，聶磊，等.恥骨肌孔在股疝無張力修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用.實用醫(yī)藥雜志，2008，25(11):1318.

［7］黃磊，唐健雄，蔡昭，等.輕量型網(wǎng)塞在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用.外科理論與實踐，2008，13(6):537.

Free hernia repair of femoral hernia

LIYan-qin，ZHAO Chun-lin．Department of General Surgery，The People’s Hospital of Huixian City，Henan 453600，China

ObjectiveTo discuss themethod of convenient and reliable the for treatment femoral hernia.MethodsFrom October2007 to March 2010，Proliteultra SFP adopted since fashioning nets plug repair of femoral hernia caseswere retrospectively summarized.ResultsAll patients recovered.NO relapse，scleroma，chronic pain occurred.ConclusionProliteultra SFP since fashioning nets plug，repair the femoral hernia convenient，reliable and less complications，it isworth popularizing.

Femoral hernia;Free hernia repair;Since taking Proliteultra SFP polyster patch;Light weight type nets plug

453600 河南省輝縣市人民醫(yī)院普外科(李延淇);鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院(趙春臨)