許震

腹腔鏡技術(shù)在急腹癥中的臨床診治研究

許震

目的探討腹腔鏡技術(shù)在外科急腹癥治療中的臨床診治效果。方法對我院行急診腹腔鏡檢查及其手術(shù)治療的68例急腹癥患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果所有患者全部在腹腔鏡下明確診斷，61例患者采用進一步腹腔鏡手術(shù)治療，7例中轉(zhuǎn)開腹，腹腔鏡手術(shù)成功率為89.7%，1例術(shù)中死亡，其余患者均治愈出院。結(jié)論采用腹腔鏡對急腹癥早期進行檢查，通過了解腹腔內(nèi)各部位臟器的損傷程度及范圍采取準(zhǔn)確的治療措施，這樣既可以使術(shù)后并發(fā)癥減少，還可使患者及早的脫離危險期，減輕患者痛苦，康復(fù)較快。

腹腔鏡;急腹癥;診治;研究

急腹癥患者由于發(fā)病時間短，診斷及治療相對困難。但隨著各種臨床檢查手段的運用，越來越多的患者能夠在術(shù)前得到準(zhǔn)確的診斷以供臨床選擇，但仍有一部分病例由于各種原因無法在術(shù)前明確診斷，造成施行一些增加患者痛苦的剖腹探查術(shù)或延誤治療。使用腹腔鏡檢查及對急腹癥進行治療，從而使這方面的缺陷得到彌補［1］。選擇我院2009年3月至2009年9月之間68例采用腹腔鏡進行檢查及治療的急腹癥患者，對其臨床資料進行研究總結(jié)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共急腹癥患者68例，其中男25例，女43例，年齡17～73歲，平均(41.3±12.5)歲。所有患者均經(jīng)手術(shù)及病理檢查證實診斷。35例患者急性結(jié)石性膽囊炎，其中25例膽囊頸部結(jié)石嵌頓。17例急性粘連性腸梗阻。15例急性闌尾炎，其中9例其中單純性闌尾炎，5例化膿性闌尾炎，1例壞疽性闌尾炎。1例胃十二指潰瘍穿孔。

1.2 手術(shù)方法 臍周作一小切口，建立人工氣腹，壓力維持于1.6～2.0 kPa(1 kPa=7.5mm Hg)，置入10mm Trocar;經(jīng)套管置入腹腔鏡頭探查腹腔，明確診斷后，根據(jù)病灶選擇操作孔位置，一般為2～3個。35例急性結(jié)石性膽囊炎患者中29例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)，1例行LC+腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)，1例行LC+經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)+十二指腸乳頭切開(EST)，其余4例患者中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。17例急性粘連性腸梗阻患者中14例行腹腔鏡腸粘連松解術(shù)，1例行小切口手助粘連腸段切除術(shù)，其余2例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。15例急性闌尾炎患者，10例行腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)，2例采用LA+LC，1例LA+輸卵管切除、1例LA+闌尾膿腫引流術(shù)，其余1例患者中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。1例胃十二指腸潰瘍穿孔患者行腹腔鏡穿孔修補術(shù)。

2 結(jié)果

所有患者全部在腹腔鏡下明確診斷，61例患者采用進一步腹腔鏡手術(shù)治療，7例中轉(zhuǎn)開腹，腹腔鏡手術(shù)成功率為89.7%，其中術(shù)中1例閉合性腹部外傷患者因合并血氣胸術(shù)中死亡。急性結(jié)石性膽囊炎術(shù)后1例發(fā)生膽囊管漏，1例膽囊床迷走膽管瘺，均再次手術(shù)治愈;引流管口感染、臍部切口各1例，經(jīng)換藥后痊愈;手術(shù)歷時25～190 min，平均45 min;住院時間3～15 d，平均5.1 d。1例急性闌尾炎術(shù)后發(fā)生腹腔膿腫，1例切口感染，均治愈，手術(shù)歷時35～150 min，平均39 min;住院時間3～7 d，平均5.1 d。急性粘連性腸梗阻術(shù)后均痊愈出院，1例術(shù)后1～2個月因急性粘連性腸梗阻復(fù)發(fā)而再次入院;手術(shù)歷時45～230 min，平均65 min;住院時間4～16 d，平均4.2 d。1例胃十二指腸潰瘍穿孔術(shù)后痊愈出院。全部手術(shù)歷時35～115 min，平均45 min;住院時間5～8 d，平均5.5 d。其余病例均恢復(fù)良好。

3 討論

目前，盡管有B超、CT、MRI等先進的輔助設(shè)備對于急腹癥的診斷提供重要的參考價值，但其畢竟不是腹腔內(nèi)直觀所見，國外部分學(xué)者對急腹癥患者的前瞻性研究中顯示［2］，約有12%的開腹探查是不必要的。腹腔鏡視野開闊且有放大效應(yīng)，診斷迅速且準(zhǔn)確率極高。本文研究中所有患者在腹腔鏡下全部得到確診，使一些不明原因的急腹癥得到了早期診斷和處理，避免了延誤病情，也免除了開腹探查之苦。多年來，闌尾炎的誤診率一直波動在5%～15%之間，在育齡期婦女更高達35% ～45%［3］。

急腹癥腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證為:①急性膽囊炎(acute cholecystitis，AC)，膽囊炎急性期，過去AC一直被列為腹腔鏡膽囊切除術(shù)(1aparoscopic cholecystectomy，LC)的絕對禁忌證。但國外有報道顯示［4］，AC早期(24～48 h內(nèi))水腫明顯，充血較輕，LC手術(shù)安全有效，住院時間短，并發(fā)癥少;中后期水腫充血明顯，粘連重，手術(shù)難度大，反而不安全。筆者在積累了一定的LC經(jīng)驗后，逐漸將AC作為LC的相對適應(yīng)證。本組 AC共35例，31例順利完成 LC，操作成功率占88.6%;4例術(shù)中操作困難中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，中轉(zhuǎn)率11.4%;筆者體會，只要掌握好適應(yīng)證，把握好手術(shù)時機，術(shù)中仔細認真操作，LC用于治療AC是完全可行的。即使炎癥較重者，選擇在72 h內(nèi)手術(shù)一般也是安全的;②急性闌尾炎(acute appendicitis，AA)，本文研究中共施行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)10例，采用 LA+LC 2例，LA+輸卵管切除1例、LA+闌尾膿腫引流術(shù)1例，效果較好;③腹腔鏡急性粘連性腸梗阻手術(shù)是一種可同時進行診斷和治療的手術(shù)方法，由于這種手術(shù)對腹腔干擾小，患者術(shù)后下床活動早，胃腸功能恢復(fù)快，可降低粘連性腸梗阻的復(fù)發(fā)率;④急性重癥胰腺炎(acute severe pancreatitis，ASP)，胰腺炎的病因復(fù)雜，易反復(fù)發(fā)作，特別是ASP，其進展迅速，并發(fā)癥多，具有較高的死亡率，臨床治療也較為棘手。曾有文獻報道［5］腹腔鏡胰腺壞死組織清除、引流、小網(wǎng)膜囊灌洗治療ASP。腹腔鏡治療重癥胰腺炎有明顯的優(yōu)勢:手術(shù)時間短，微創(chuàng)，避免了創(chuàng)傷和感染的加重而導(dǎo)致病情的惡化;另外，清除腹腔積液和胰周壞死組織，敞開網(wǎng)膜囊并持續(xù)胰周灌洗和引流，減少了毒素吸收和胰酶的“自家消化”，縮短了病程。

隨著腹腔鏡技術(shù)的提高和器械的完善，以往被認為是腹腔鏡禁忌的手術(shù)現(xiàn)在可以在腹腔鏡下完成，對于多數(shù)急腹癥患者只要臨床醫(yī)師掌握了其適應(yīng)證，腹腔鏡探查是可行的。根據(jù)探查情況決定手術(shù)方式，其中大多數(shù)患者可施行急診腹腔鏡手術(shù)。

［1］路要武，魏晰，郭軍，等.腹腔鏡治療外科急腹癥34例體會.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，29(10):648-649.

［2］軒詩進，李強張盟輝，等.腹腔鏡治療外科急腹癥70例臨床分析. 腹部外科，2007，20(4):238-239.

［3］楊維良.外科急腹癥診治中值得思考的幾個問題.國際外科學(xué)雜志，2007，34(6):368-370.

［4］任志剛.急腹癥腹腔鏡手術(shù)131例分析.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版)，2009，3(4):47-48.

［5］羅斌，蔡秀軍.腹腔鏡技術(shù)在急腹癥中的應(yīng)用.浙江醫(yī)學(xué)，2007，29(4):341-342.

471000 洛陽市中心醫(yī)院普外二科