劉娟

內(nèi)科治療腦出血的臨床分析

劉娟

目的探討內(nèi)科治療腦出血的方法及療效。方法回顧性分析50例采取內(nèi)科保守治療的腦出血患者的臨床資料。結(jié)果存活42例，死亡8例，存活率84%;6例并發(fā)消化道出血，3例并發(fā)肺部感染。結(jié)論內(nèi)科采用控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓等治療措施對治療腦出血具有較好療效。

內(nèi)科;治療;腦出血

腦出血是腦卒中的一種常見類型，引起腦出血的最常見原因是高血壓動脈硬化。腦出血的臨床特點是:起病急、病情重、變化迅速、致殘率高、死亡率高。筆者對我科2003年6月至2009年12月采取內(nèi)科保守治療的50例腦出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組腦出血患者共50例，其中男37例，女13例;年齡43～81歲，平均67歲;入院時有明確高血壓病史的患者45例(90%)，合并糖尿病7例，合并高膽固醇血癥13例;活動時起病42例，靜態(tài)下起病8例;臨床表現(xiàn):頭暈、頭痛、昏迷、惡心嘔吐、呼吸深沉、偏癱失語、肢體抽搐、共濟(jì)失調(diào)、大小便失禁等。CT檢查結(jié)果:基底節(jié)區(qū)出血23例，腦葉出血6例，丘腦出血5例，小腦出血5例，多發(fā)性出血3例，腦干出血3例，腦室內(nèi)出血5例。出血量:出血量＜20 ml者29例，出血量20～50 m l者16例，出血量＞50 ml者5例。

1.2 治療方法 一般治療:患者入院后臥床休息，周圍環(huán)境保持安靜，減少搬動，嚴(yán)格控制探視，肢體保持功能位;如患者煩躁不安可給予適量鎮(zhèn)靜劑以防止腦出血加重，但禁用抑制呼吸中樞的藥物;降低顱內(nèi)壓:交替使用20%甘露醇125 ml/4～6 h靜脈滴注及呋塞米20 mg靜脈推注，危重患者(如腦干出血及伴有腦疝指征等)首劑可給予甘露醇500 m l或加用地塞米松10～15 mg靜脈滴注;血壓控制:顱壓升高是腦出血急性期患者血壓升高的主要原因，盲目使用降壓藥可使腦血流量下降引起腦水腫，因此血壓的控制以脫水降顱壓為首選［1］，但當(dāng)患者收縮壓180～230mm Hg或舒張壓105～140 mm Hg時，可使用降壓藥，使用時切忌不可降壓過度，血壓宜維持在稍高于發(fā)病前水平或180/100 mm Hg左右;補(bǔ)液治療:在腦水腫未控制前，液體應(yīng)維持負(fù)平衡，在無額外失水時，24 h液體總?cè)肓靠刂圃诩s1500～2000 m l，如腦水腫基本緩解，24 h液體總出入量可基本維持平衡，同時應(yīng)注意補(bǔ)充電解質(zhì);并發(fā)消化道出血的患者可使用H2受體阻滯藥或質(zhì)子泵抑制劑靜脈滴注。并發(fā)感染可使用抗生素，痰多難咳出必要時氣管切開。

2 結(jié)果

本組50例，存活42例，死亡8例，存活率84%;并發(fā)癥情況:6例并發(fā)消化道出血，3例并發(fā)肺部感染。

3 討論

腦出血患者的病理生理過程:①腦動脈的破裂;②破裂的血管再次出血，血腫周圍血管被牽拉出血及凝血功能障礙等原因使血腫迅速形成擴(kuò)大;③血腫周邊水腫的形成:血塊收縮伴血清析出釋放出具有血管收縮活性的活性物質(zhì)使血腫周圍組織出現(xiàn)缺血形成水腫，之后凝血酶的生成引起炎性反應(yīng)和細(xì)胞毒物的產(chǎn)生，而谷氨酸、白介素-1等炎性因子和細(xì)胞毒性物質(zhì)是加重腦水腫的重要因子。以上三個病理生理過程互相影響產(chǎn)生連鎖反應(yīng)，而該連鎖反應(yīng)則是決定患者早期神經(jīng)功能惡化程度及疾病預(yù)后的重要因素［2］。繼發(fā)性損害:顱內(nèi)血腫、腦水腫、顱高壓，均可使腦組織受壓移位形成腦疝，也可損害下丘腦，繼發(fā)上消化道出血、中樞性高熱等［3］。

腦出血的治療重心是消除血腫，減輕腦損害，最大限度恢復(fù)腦組織正常的作用和功能。腦出血的治療方法大致分為內(nèi)科治療和手術(shù)治療兩大類［4］。腦出血的內(nèi)科治療主要包括控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓、血壓管理、增強(qiáng)腦營養(yǎng)代謝促進(jìn)腦細(xì)胞的功能恢復(fù)、防治并發(fā)癥等。血壓管理:高血壓是造成再次出血及血腫增大的重要原因。研究表明，腦出血患者的血壓越高，其致殘率和死亡率就越高，同時血壓驟降或降得過低又會因腦缺血導(dǎo)致腦功能損害。因此，醫(yī)師在管理血壓的過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行我國卒中指南中的相關(guān)血壓控制標(biāo)準(zhǔn)。降低顱內(nèi)壓:積極控制腦水腫是腦出血急性期降低顱內(nèi)壓及搶救成敗的關(guān)鍵。甘露醇是目前用于降低腦出血患者顱內(nèi)壓的常用藥物，其性能穩(wěn)定、脫水作用強(qiáng)、毒副作用小，同時具有消除和抑制腦水腫、增強(qiáng)腦細(xì)胞缺氧耐受力及降低血液粘稠度的功效。但大劑量使用脫水劑在短時間內(nèi)會加重心，腎負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重時可引起急性腎功能衰竭和肺水腫，因此在使用過程中應(yīng)密觀患者心、腎功能［5］。相關(guān)實驗證明，使用20%甘露醇125 ml與250 ml所起作用基本相同，而引發(fā)腎功能衰竭的機(jī)率明顯降低［6］。因此，本組使用小劑量20%甘露醇125 m l靜脈滴注。另外，近年來大量報道認(rèn)為七葉皂苷鈉注射劑與甘露醇聯(lián)用可起到抗炎、消腫、清除自由基、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞功能、抑制反跳等作用［7］。

［1］邵阿伶，劉欣.腦出血急性期120例血壓變化的觀察與分析.華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2000，2(6):640.

［2］李書生.腦出血的內(nèi)科治療及進(jìn)展.中國醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，8(9):47.

［3］黃如訓(xùn).腦出血的分型分期治療.中國醫(yī)刊，2003，38(4):3.

［4］黃如訓(xùn)，郭玉璞.2000年廣州全國腦血病專題研討會-腦卒中的分型分期治療(建議草案).中國神經(jīng)精神疾病雜志，2001，27(1):73-74.

［5］劉南午.腦出血 52例內(nèi)科治療體會.海南醫(yī)學(xué)，2006，17(12):70.

［6］高樹銘，劉愛先.自發(fā)性腦出血內(nèi)科治療中常遇的幾個問題.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16(5):637.

［7］張瑞琴，陳啟義.腦出血的治療現(xiàn)狀及進(jìn)展.淮海醫(yī)藥，2008，26(2):188.

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