蔣敏 李民 尚云飛 章幼奕

67例危重癥甲型H1N1流感治療體會

蔣敏 李民 尚云飛 章幼奕

目的探討甲型H1N1流感病毒性肺炎病例的臨床特征以及救治措施。方法回顧分析我院收治67例甲型H1N1流感病毒性肺炎病例臨床資料和關鍵治療措施。結果發(fā)熱、咳嗽、以及全胸片雙側或多肺葉病變是甲型H1N流感重癥病例最常見的臨床表現(xiàn)，所有患者均給予抗病毒治療、合適氧療或機械通氣，同時所有患者均給予小劑量普通肝素或低分子肝素治療。對于孕產(chǎn)婦保持出入量輕度負平衡，小劑量、短療程的糖皮質(zhì)激素。所有患者均治愈。結論孕產(chǎn)婦、肥胖者、有基礎疾病患者易發(fā)展為重癥，抗病毒治療、合適氧療或機械通氣、支持對癥治療是治療甲型H1N1流感病毒性肺炎成功的關鍵，小劑量肝素抗凝小劑量、短療程的糖皮質(zhì)激素治療對改善病情，降低病死率可能起較重要的作用。

甲流H1N1;流感;肝素

甲型H1N1流感(以下簡稱甲流)是一種新型流感，因其病毒基因中包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片段，傳染性強，傳播速度快，部分高危人群易成為重癥、危重癥病例。自2009年3月從墨西哥暴發(fā)以來，迅速在全球蔓延并傳入我國。我院共診治195例確診病例，其中67例為重癥、危重癥病例，現(xiàn)將治療體會分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院自2009年6月20日至2010年1月31日期間確診的患者，共診治普通甲型H1N1流感確診病例195例，重癥、危重癥患者67例。67例重癥、危重癥患者中本土病例65例，輸入病例2例，16例有密切接觸史，51例無接觸史，其中男34例，女33例，重癥、危重癥患者均合并肺炎、支氣管炎、孕產(chǎn)婦4例、糖尿病3例、電解質(zhì)紊亂18例、急性肺損傷5例、呼吸衰竭2例、ARDS 2例、年齡17月～75歲，平均39歲。所有患者均治愈。重癥、危重癥診斷均符合衛(wèi)生部頒發(fā)的《甲型H1N1流感診治指南》(2009年第三版)診斷標準。

1.2 治療方法 給予奧司他韋抗病毒，使用機械通氣的重癥病例盡早給予雙倍劑量的奧司他韋抗病毒，合并細菌感染者給予抗生素治療，合適氧療或機械通氣，加強對癥支持治療，同時所有患者均給予小劑量普通肝素或低分子肝素治療。對于孕產(chǎn)婦保持出入量輕度負平衡，小劑量、短療程的糖皮質(zhì)激素。

2 結果

2.1 臨床表現(xiàn) 67例患者中65例發(fā)熱在38℃以上、咳嗽66例、意識障礙2例、呼吸≥30次/min 40例、呼吸支持者14例，其中2例有創(chuàng)機械通氣支持，其余12例為無創(chuàng)機械通氣支持、有肝損害者8例;血糖升高者6例;X線影像學檢查表現(xiàn):左側病變22例;右側32例;兩側病變20例。

2.2 病程及轉(zhuǎn)歸 所有患者均治愈，住院時間2～18 d，平均7.6 d。

3 討論

甲型H1N1流感病毒毒株包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片斷，是一種新型甲型H1N1病毒，可以人傳染人，與普通流感相仿，大部分患者病情具有自限性。但孕婦、5歲以下兒童及有尤其是有COPD、心功能不全、慢性腎臟疾病等慢性基礎疾病、肥胖及老年人感染后易發(fā)展為危重癥［1］，病死率較高，約為 0.4%［2］。本組資料顯示，67例重癥、危重癥患者均合并有肺炎、支氣管炎，24位患者有多種慢性基礎病，故較易發(fā)展為重癥、危重癥患者。臨床觀察發(fā)現(xiàn)學齡前兒童、有基礎疾病及使用免疫抑制劑等兒童為重癥及危重癥高危因素，原基礎疾病易復發(fā)，且病情加重。

重癥、危重癥患者的治療除抗病毒治療、抗休克、抗感染、支持對癥治療外，其中氧療尤其重要。有研究顯示甲型H1N1流感死亡病例的病理亦證實致死病變位于肺，最終因呼吸窘迫綜合征致呼吸循環(huán)衰竭而死亡［3］。對有低氧血癥、合并肺炎的患者，應動態(tài)監(jiān)測血氧飽和度、血氣、酸堿度變化，及時給予氧療，必要時機械輔助通氣。特別是合并呼吸衰竭、ARDS的患者因其發(fā)病急、病情變化快，初期臨床癥狀與肺部炎性程度不一致，除要密切觀察其氧飽和度外，應將胸部x線檢查列為常規(guī)檢查項目，必要時行胸部CT檢查。

研究顯示重癥甲型H1N1流感病毒主要侵犯下呼吸道，且在缺氧情況下活性增強，重癥患者肺栓塞發(fā)生率高達36%，可進一步加重缺氧［4］。而小劑量的肝素治療可改善血管內(nèi)皮功能，糾正凝血紊亂，抑制肺組織內(nèi)凝血活化，減輕膿毒血癥時的肺損傷，改善氧合，廣泛用于嚴重感染性疾病、慢性肺部疾病［5］?；颊呓o予小劑量普通肝素或低分子肝素治療，可改善病情，降低器官衰竭的發(fā)生和病死率。

對危重癥甲型H1N1流感病例在出現(xiàn)感染性休克、急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征等嚴重并發(fā)癥時使用小劑量、短療程的糖皮質(zhì)激素治療，既可發(fā)揮其減輕炎癥反應、減少肺內(nèi)滲出、肺纖維化、阻止向肺間質(zhì)肺炎發(fā)展等作用，又有良好退熱效果，且可降低長期、高劑量糖皮質(zhì)激素可能引起的不良反應事件。

［1］Jordi Rello，Alejandro Rodríguez，Pedro Iba ez，et al.Intensive care adult patients with severe respiratory failure caused by Influenza A(H1N1)in Spain.Crit Care，2009，13(5):148.

［2］Dawood FS，Jain S，F(xiàn)inelli L，etal.Emergence of a novel swine-origin influenza A(HlN1)virus in humans.N Engl JMed，2009，360(25):2605-2615.

［3］何耀鑫，高子芬，陸敏，等.人感染H1N1流感病毒重癥病例的病理學觀察.北京大學學報，2010，42(2):137-139.

［4］Yeh E，Luo RF，Dynre L et al.Preferential loeer respiratory tract infection in swine_origin 2009 A(H1N1)influena.Clin InfectDis，2010，50(3):391-394.

［5］林洪遠.從KyberSpet和OPTIMIST研究失敗看肝素治療膿毒癥的潛力.中國危重癥急救醫(yī)學，2007，19(3):134-137.

226006 南通大學附屬南通第三醫(yī)院