李世忠 劉寶安

鎖定加壓解剖鋼板治療老年股骨粗隆間粉碎性骨折

李世忠 劉寶安

目的觀察鎖定加壓解剖鋼板內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間粉碎骨折的臨床效果。方法取股骨上段外側(cè)入路，采用切開復(fù)位鎖定加壓解剖鋼板治療老年粗隆間粉碎性骨折18例。結(jié)果術(shù)后隨診6～16個(gè)月，按髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(Harris)評(píng)定:優(yōu)12例、良5例、可1例，優(yōu)良率94.4%。結(jié)論鎖定加壓鋼板治療老年股骨粗隆間粉碎性骨折具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作方便、血供破壞少、固定牢固、可早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)。

老年;股骨粗隆間粉碎性骨折;鎖定加壓解剖鋼板

股骨粗隆間粉碎性骨折是老年人常見骨折，由于粗隆部血運(yùn)豐富，骨折后的愈合不是主要問(wèn)題，而老年患者多合并相關(guān)的內(nèi)科疾病，非手術(shù)治療長(zhǎng)期臥床所帶來(lái)并發(fā)癥較多，如褥瘡、尿道感染、肺部感染及下肢靜脈血栓形成等，所以目前多采取手術(shù)治療。筆者自2007年2月至2009年12月，應(yīng)用鎖加壓解剖鋼板治療老年股骨粗隆間粉碎骨折18例，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例，男8例，女10例，年齡60～84歲，平均74歲，致傷原因:不慎摔倒16例，從椅子傷跌下2例，均為新鮮骨折，術(shù)后所有患者均攝骨盆X線片和患髖正側(cè)位X線片。按Evans股骨粗隆骨折分型標(biāo)準(zhǔn)，IV型16例，V型2例。所有患者均合并有內(nèi)科系統(tǒng)疾病，心血管系統(tǒng)疾病12例，呼吸系統(tǒng)疾病3例，糖尿病3例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院明確診斷后，立即全面系統(tǒng)的檢查，結(jié)合評(píng)估全身狀況，治療合并癥，達(dá)到手術(shù)及麻醉耐受條件。

1.2.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉.患者平臥位，臀下墊軟枕.手術(shù)采用髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，取股骨大粗隆上2橫指向股骨近端方向切開，長(zhǎng)度視骨折情況而定。暴露骨折部位后牽引下肢，直視下復(fù)位，對(duì)于較大的骨折塊用克氏臨時(shí)固定，使粉碎骨折形成近遠(yuǎn)端兩大部分，再將兩端復(fù)位，然后將長(zhǎng)度合適的鎖定加壓解剖鋼板置于股骨外側(cè)，略偏后固定，放置螺釘導(dǎo)向套筒，用套筒把持鋼板，使其與股骨大粗隆外側(cè)盡量緊密貼附。用細(xì)克氏針從鎖定鋼板上預(yù)留的針孔鉆入鏈?zhǔn)焦潭ü钦鄱?，?枚2.5 cm克氏針在導(dǎo)向器引導(dǎo)尺從鎖定接骨板上端的3個(gè)鎖定孔中鉆入，C型臂X線透視正側(cè)位證實(shí)3枚克氏針?lè)较蚣拔恢昧己貌⒋_定合適長(zhǎng)度后，鉆孔攻絲旋入近端方向已設(shè)計(jì)好的3枚螺釘，旋入此3枚螺釘時(shí)除注意頸干角還應(yīng)注意前傾角。然后用螺釘將骨折遠(yuǎn)端與鋼板固定，伴有小粗隆分離的可用1枚螺釘固定。用C型臂X線集透視正側(cè)位，確定螺釘位置及深度適合，檢查骨折復(fù)位良好，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)異常，沖洗切口，放置引流管，逐層縫合，手術(shù)時(shí)間60～120分鐘，平均90分鐘。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后足部穿防旋鞋控制于中立位，常規(guī)應(yīng)用抗生素一周，24～48 h拔出引流。等兩天后指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢股四頭肌收縮鍛煉。一周后開始患肢被力功能鍛煉，2周后在床上行患肢主動(dòng)功能鍛煉，4～6周開始扶拐下地不負(fù)重行走。每1～2月復(fù)查X線片1次，視患骨折愈合情況逐漸負(fù)重行走，X線片示骨折愈合后棄拐負(fù)重。

2 結(jié)果

本組隨診6～16個(gè)月，平均11個(gè)月，住院期間，無(wú)一例死亡，切口全部一期愈合，無(wú)感染，經(jīng)X線檢查骨折愈合時(shí)間10～14個(gè)月。本組術(shù)中、術(shù)后未發(fā)生與內(nèi)固定有關(guān)的并發(fā)癥，無(wú)鋼板斷裂、松動(dòng)、無(wú)骨不連、畸形愈合及短縮。按Harris評(píng)分評(píng)定:優(yōu)12例，良5例，可1例，優(yōu)良率94.4%。

3 討論

股骨粗隆間粉碎性骨折患者高齡居多，非手術(shù)治療臥床時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率高，其中有些是致命的，嚴(yán)重威脅患者生命。治療的目的是早期活動(dòng)，盡快恢復(fù)傷前活動(dòng)能力，減少并發(fā)癥和內(nèi)科合并癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，因此，只要能耐受宜盡早手術(shù)治療。目前對(duì)股骨粗隆間骨折的治療，大部分學(xué)者主張行手術(shù)內(nèi)固定［1］。近年來(lái)，手術(shù)內(nèi)固定成為主流，比較常用的內(nèi)固定方法主要包括兩大類，一類是認(rèn)DHS為代表的髓外固定系統(tǒng)，另一類時(shí)認(rèn)Gamma釘及股骨近端髓內(nèi)針PFN為代表的內(nèi)固定系統(tǒng)，DHS屬于偏心的釘-接骨板結(jié)構(gòu)，固定于外側(cè)骨皮質(zhì)，張應(yīng)例及壓應(yīng)例長(zhǎng)期集中于鋼板，彎大，剪切力大易引發(fā)螺釘松動(dòng)，釘尖切割及內(nèi)固定移位并造成肢體短縮，使內(nèi)固定失敗，且DHS在頭內(nèi)是單釘固定，不能有效防止骨折端旋轉(zhuǎn)，易發(fā)生骨折端，旋轉(zhuǎn)移位，不適合股骨粗隆間粉碎性骨折。髓內(nèi)固定系統(tǒng)從力學(xué)角度分析會(huì)更加穩(wěn)定，尤其時(shí)不穩(wěn)定骨折，但在股骨粗隆粉碎性不穩(wěn)定骨折，一般伴有骨質(zhì)疏松，股骨粗隆骨質(zhì)變薄，骨小梁稀疏且粉碎，采用髓內(nèi)系統(tǒng)，易導(dǎo)致螺釘切割股骨頭頸，螺釘松脫，拔釘骨折移位等并發(fā)證，而導(dǎo)致手術(shù)失敗。

鎖定加壓解剖鋼板是一種新型內(nèi)固定系統(tǒng)，其生物學(xué)特性成角穩(wěn)定，鋼板鎖定孔的螺紋與螺釘?shù)锥寺菁y可以相互吻合，使釘板成一整體，對(duì)骨質(zhì)疏松性粉碎骨折把持力較強(qiáng)。具有以下優(yōu)點(diǎn):①近端螺釘空都有套管導(dǎo)向，已經(jīng)調(diào)整好頸干角及前傾角，打?qū)б耸厢樢滓淮涡猿晒?，從而縮短手術(shù)時(shí)間，減少反復(fù)操作的副損傷;②鎖定螺釘被牢固鎖定與接骨板后，骨折便被穩(wěn)定的固定在釘板鎖扣時(shí)的位置，不易再移位;③股骨頸內(nèi)3枚固定螺釘成不同角度釘入股骨頸內(nèi)，符合三角穩(wěn)定原則，具有很高的強(qiáng)度及抗扭轉(zhuǎn)能力;釘板固定后形成一個(gè)穩(wěn)定的內(nèi)固定支架，骨折端的穩(wěn)定依靠釘板形成一個(gè)穩(wěn)定的框架來(lái)維持，而不是依靠鋼板與骨面之間的摩擦力［2］;④鎖定釘板系統(tǒng);在固定角度上穩(wěn)定，螺釘?shù)墓潭ú粌H僅在于螺紋的抗提拉力，還在于其整體的固定強(qiáng)度。整體框架固定骨折抗拔力較強(qiáng)，不會(huì)出現(xiàn)單釘拔出現(xiàn)象，這一特點(diǎn)特別適合老年粗隆間粉碎性骨折，有效防止釘頭頭頸切割，螺釘松動(dòng)，退釘?shù)痊F(xiàn)象;⑤鎖定鋼板不需要緊壓骨質(zhì)，不需剝離骨膜，鋼板和鼓面不會(huì)產(chǎn)生額外應(yīng)力，降低了骨膜的損傷，最大限度的減少對(duì)骨折局部血運(yùn)的破壞，可以保護(hù)血運(yùn)，有利于骨折愈合。

通過(guò)臨床實(shí)踐，應(yīng)用鎖定加壓解剖鋼板治療老年粗隆間粉碎性骨折，能夠提供骨折愈合所需要的條件。具有操作方便。手術(shù)創(chuàng)面小，血供破壞少，不用擴(kuò)髓，骨折愈合快可早期功能鍛煉等特點(diǎn)，對(duì)于老年粗隆間粉碎性骨折的固定有更大優(yōu)勢(shì)，是一種較為理想的治療手段。

［1］張經(jīng)偉，蔣鑫，張先龍，等.股骨轉(zhuǎn)子間骨折不同手術(shù)方法比較.中華骨科雜志，2005，25(1):7.

［2］何錦泉.微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板拔出在下肢骨折中的應(yīng)用.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22(11);955.

137000 敦化市中醫(yī)院骨傷科