時婷婷

關(guān)于急性大面積腦梗死患者的臨床診療及護(hù)理探討

時婷婷

目的總結(jié)急性大面積腦梗死早期診療手段及臨床護(hù)理措施。方法選擇我院收治的52例急性大面積腦梗死的診斷、治療及護(hù)理進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果52例中死亡23例，均死于腦疝和多臟器功能衰竭，存活29例中有8例溶栓者和7例外科手術(shù)者。結(jié)論急性大面積腦梗死患者需早期診斷，針對時間窗予以降纖、抗凝、脫水降顱壓、腦保護(hù)等治療手段及有效的護(hù)理手段，才能有效的促進(jìn)患者的康復(fù)。

腦梗死/大面積;臨床護(hù)理;預(yù)后

急性大面積腦梗死病情進(jìn)展快、病死率、致殘率高。選擇我院2006年3月至2010年3月收治的52例大面積腦梗死患者，采取有效的診療手段和適宜的護(hù)理措施，患者康復(fù)效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 共52例患者，其中男28例，女24例，年齡49～79歲，平均(53.2±10.8)歲，所有患者經(jīng)臨床、顱腦CT或MRI檢查確診為大面積腦梗死，均符合腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。既往有風(fēng)濕性心臟病史者16例、有冠心病史者10例、房顫25例、高血壓病史者16例、糖尿病史者12例、有高尿酸血癥者4例、腦梗死病史者3例。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者均有偏癱，高熱36例，進(jìn)行型昏迷36例，頭痛嘔吐35例，肺部感染28例，腦疝24例，消化道出血15例，多器官功能衰竭7例，癲癇狀態(tài)6例，急性心衰6例。

1.3 治療及護(hù)理 大面積腦梗死患者病情進(jìn)展快，迅速出現(xiàn)腦水腫、顱高壓。因此，臨床上要嚴(yán)密觀察患者的生命體征，特別是瞳孔的變化，一旦發(fā)現(xiàn)患者瞳孔不等大，立即給予20%甘露醇快速靜脈滴注;若效果不好，應(yīng)立即通知醫(yī)生，及時采取外科減壓手術(shù)，挽救患者的生命。影響本組患者預(yù)后的另一主要因素是并發(fā)癥中的多器官功能衰竭。護(hù)理中應(yīng)嚴(yán)密觀察，如高熱、昏迷、肺部感染者，應(yīng)盡早做氣管切開，保持呼吸道通暢，積極采取物理降溫，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，補(bǔ)充水和電解質(zhì)、維生素類，防止呼吸功能和心功能衰竭。大面積腦梗死的患者容易出現(xiàn)急性胃黏膜病變導(dǎo)致上消化道出血，護(hù)理過程中一旦發(fā)現(xiàn)患者呃逆，立即告知醫(yī)生盡早采取抑酸等措施，減少大出血的發(fā)生。若發(fā)現(xiàn)患者有抽搐，應(yīng)立即通知醫(yī)生采取抗癲癇治療，防止癲癇持續(xù)狀態(tài)。在發(fā)病的早期，患者有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征時，若患者的CT或MRI未發(fā)現(xiàn)梗死病灶，應(yīng)立即配合醫(yī)生采用溶栓治療。溶栓治療后應(yīng)注意觀察患者的出血傾向，如皮膚、黏膜，特別注意腦出血和消化道出血的臨床觀察。如有上述情況應(yīng)立即停止溶栓。

2 結(jié)果

52例患者中，12例患者在入院時頭顱CT或MRI未發(fā)現(xiàn)病灶時給予重組鏈激酶溶栓治療，其中3例因出血而終止治療，但患者存活，外科去骨瓣減壓治療l0例。52例中死亡23例，均死于腦疝和多臟器功能衰竭，存活29例中有8例溶栓者和7例外科手術(shù)者。

3 討論

大面積腦梗死是由于腦動脈主干阻塞所致，常為腦葉或跨腦葉分布，腦組織損害范圍較大［2］。本病老年人較多見，多數(shù)為大腦中動脈梗死，腦動脈硬化，高血壓，糖尿病，冠心病，心房纖顫，高脂血癥是其主要危險因素［3］。腦梗死后發(fā)生腦組織缺血缺氧，迅速出現(xiàn)能量代謝障礙，繼而神經(jīng)元持續(xù)除極引起鈣內(nèi)流、鈣超載，神經(jīng)末梢興奮性遞質(zhì)谷氨酸大量釋放，發(fā)揮精神毒性作用。缺氧代謝下產(chǎn)生大量酸性物質(zhì)，氧自由基，羥自由基等，使神經(jīng)元磷脂膜，組織結(jié)構(gòu)蛋白，核酸等重要結(jié)構(gòu)解體，產(chǎn)生大量花生四烯酸，血小板黏附，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，增加膜通透性，開發(fā)血腦屏障，加重腦水腫，引起腦缺血-水腫-顱內(nèi)壓升高的惡性循環(huán)。

急性期治療的關(guān)鍵是控制顱內(nèi)壓，降低腦水腫，防止腦疝形成，促進(jìn)病變腦組織功能恢復(fù)。可及時給予高滲脫水劑、利尿劑和腦保護(hù)等治療［4］。亦可酌情給予腦細(xì)胞活化劑。脫水劑的應(yīng)用時問，應(yīng)視病情而定，一般經(jīng)過1～2周治療后，若患者意識障礙消失，顱內(nèi)壓已恢復(fù)正常，可給予血管擴(kuò)張劑及活血化瘀藥物。但在這里需要提及的是，血管擴(kuò)張藥及活血化瘀藥物，一定要掌握用藥時機(jī)，不能盲目使用，不能使用過早，否則，將會產(chǎn)生“盜血綜合征”［5］，使病情加重。與此同時，還應(yīng)注意控制血壓，維持水和電解質(zhì)平衡，預(yù)防和治療并發(fā)癥等綜合治療。大面積腦梗死由于腦組織受損嚴(yán)重，病死率和致殘率較多發(fā)性腦梗死高。而預(yù)后決定于梗死的部位、范圍大小及合并癥或并發(fā)癥的輕重等諸因素。一般而言，預(yù)后相對較差。所以適宜的護(hù)理對患者的康復(fù)效果同樣意義重大，總結(jié)為以下幾點:①保持呼吸道通暢，防止肺炎，長期昏迷、臥床的患者機(jī)體抵抗力較低，易發(fā)生誤吸，常并發(fā)吸入性或墜積性肺炎，肺炎是引起腦血管患者死亡的主要并發(fā)癥。所以要注意患者的體位使其頭偏向于一側(cè)，及時吸痰保持呼吸道的通暢;②飲食護(hù)理，應(yīng)給予患者高熱量、易消化流質(zhì)、半流質(zhì)食物;不能吞咽者給予鼻飼流質(zhì)，每2 h一次，每次150～200 m l。給患者飲食或鼻飼時，應(yīng)注意食物和餐具的衛(wèi)生，因大面積腦梗死后患者胃腸免疫功能減退，避免發(fā)生胃腸道感染性疾病;③預(yù)防燙傷。大面積腦梗死的患者末梢循環(huán)不好，冬季時四肢末梢發(fā)涼而且感覺遲鈍甚至喪失知覺，在給患者使用熱水帶等取暖時，注意溫度不可過高，以免發(fā)生燙傷;④預(yù)防壓瘡，昏迷或癱瘓的患者由于神經(jīng)性營養(yǎng)不良易發(fā)生壓瘡，要預(yù)防壓瘡，辦法是定時翻身，一般每2～3 h翻身一次并使用氣墊床，及時更換潮濕的床單、被褥和衣服;⑤防止泌尿系感染。使用尿不濕或?qū)虻幕颊?，要注意衛(wèi)生，防止尿路感染;⑥一般給患者2次/d口腔護(hù)理，防止真菌感染。每周擦浴1～2次保持患者的清潔衛(wèi)生防止異味;⑦預(yù)防結(jié)膜、角膜炎。對眼睛不能閉合者，可給患者涂用抗生素眼膏并加蓋濕紗布，以防結(jié)、角膜炎的發(fā)生;⑧防止墜床。躁動不安的患者應(yīng)使用帶護(hù)欄的病床，必要時使用保護(hù)帶，防止患者墜床、摔傷;⑨防止便秘。長期臥床的患者容易便秘，想法保持大便通暢。

總之，針對時間窗予以降纖、抗凝、脫水降顱壓是治療急性大面積腦梗死的關(guān)鍵，合理的護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防也是降低其病死率的重要措施。

［1］樊曉桃.腦梗死患者的心理特點及心理護(hù)理.中國社區(qū)醫(yī)師，2009，11(18):208.

［2］徐碧姬.腦梗死患者的護(hù)理.解放軍護(hù)理雜志，2010，27(8B):1262-1263.

［3］程改存，書莉萍.急性大面積腦梗死診療、護(hù)理體會.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2010，30(6):75-76.

［4］居媛媛，許梅.急性閉塞性腦梗死行介入溶栓術(shù)的綜合護(hù)理.臨床護(hù)理雜志，2010，9(3):26-27.

［5］陳華利，李翠華，單梅芳.大面積腦梗死預(yù)后的因素及其護(hù)理.實用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14(8):36-37.

453002新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科