齊 驥

隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的迅速發(fā)展，越來(lái)越多的早產(chǎn)兒和極低出生體重兒得以存活，支氣管肺發(fā)育不良(BPD)的發(fā)病率也隨之增高，有關(guān)BPD的防治問(wèn)題已成為目前的研究熱點(diǎn)，其中肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用、機(jī)械通氣的肺保護(hù)性通氣策略、限制入液量、營(yíng)養(yǎng)支持治療的優(yōu)化及對(duì)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的積極處理，對(duì)BPD的防治作用均已取得共識(shí)，唯有糖皮質(zhì)激素的使用仍是目前最具爭(zhēng)議的領(lǐng)域。20世紀(jì)90年代糖皮質(zhì)激素成為BPD預(yù)防與治療的常規(guī)用藥；之后考慮到糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，1999年后糖皮質(zhì)激素的使用開(kāi)始減少。近年來(lái)，又有較多文獻(xiàn)對(duì)糖皮質(zhì)激素治療BPD進(jìn)行了綜述及報(bào)道，但結(jié)論并不一致。本文就近年來(lái)糖皮質(zhì)激素在防治BPD的應(yīng)用進(jìn)展及爭(zhēng)議作一綜述。

1 BPD定義

1967年，Northway等[1]首次提出BPD的概念，認(rèn)為BPD是繼發(fā)于嚴(yán)重呼吸窘迫綜合征的慢性肺部疾病，患兒需要持續(xù)的高濃度吸氧治療和機(jī)械通氣，并且出生28 d后仍需氧治療。1979年，Bancalari等[2]將BPD定義為：①患呼吸衰竭的新生兒； ②需要機(jī)械通氣至少3 d并且持續(xù)吸氧超過(guò)28 d；③有呼吸困難的體征和肺部影像學(xué)異常表現(xiàn)。該定義一直沿用至1990年。之后，Shennan等[3]研究顯示，患兒在校正胎齡36周后是否需要氧療可預(yù)測(cè)其2歲內(nèi)肺病的發(fā)生率，建議將校正胎齡36周后仍需氧療作為BPD的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

2001年，美國(guó)多家國(guó)立衛(wèi)生研究機(jī)構(gòu)(NICHD/NHLBI/ORD)聯(lián)合BPD研究組發(fā)布了新的BPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[4,5]：①新生兒持續(xù)吸氧至少28 d；②肺部影像學(xué)異常表現(xiàn)；③根據(jù)BPD病情輕重進(jìn)行分度，但胸部X線不作為疾病嚴(yán)重程度的評(píng)估依據(jù)。

目前，中國(guó)臨床醫(yī)生多采用以下BPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①機(jī)械通氣28 d后仍依賴氧氣且胸部X線片有異常表現(xiàn)；②校正胎齡36周后仍需吸氧。大多數(shù)極低出生體重兒多根據(jù)校正胎齡36周后仍需吸氧進(jìn)行診斷。針對(duì)胸部X線片的不典型性表現(xiàn)，胸部CT可早期發(fā)現(xiàn)肺部的各種間質(zhì)性病變，對(duì)BPD的早期診斷具有重要價(jià)值。

2 糖皮質(zhì)激素治療BPD的機(jī)制

出生體重≥1 500 g新生兒BPD的發(fā)病率為5%，而出生體重<700 g新生兒BPD的發(fā)病率可高達(dá)85%[7]。有證據(jù)表明，未成熟肺內(nèi)的炎性反應(yīng)在BPD的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用[8～10]，炎性細(xì)胞的募集和遷移可導(dǎo)致肺間質(zhì)損害；未成熟呼吸道上皮接觸高濃度的氧，致上皮細(xì)胞產(chǎn)生自由基，可導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)損害。早產(chǎn)兒的抗氧化系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，因而易受氧化損傷。糖皮質(zhì)激素能促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的合成及肺抗氧化酶的生成，可減輕肺水腫和炎癥反應(yīng)，抑制炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，抑制纖維細(xì)胞增生,對(duì)治療BPD有確切療效[11]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)胎兒在孕30周前，皮質(zhì)醇水平降低，皮質(zhì)醇前體水平升高，提示皮質(zhì)醇合成能力低下，不能滿足代謝的需要；出生后第1周血清可的松水平較低，對(duì)促腎上腺皮質(zhì)激素反應(yīng)低下，早產(chǎn)兒對(duì)生理劑量的可的松反應(yīng)欠佳，均增加了BPD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，可能對(duì)預(yù)后和肺發(fā)育造成不良影響。這些似乎均為糖皮質(zhì)激素防治BPD提供了合理的理論基礎(chǔ)。

3 糖皮質(zhì)激素治療BPD的應(yīng)用現(xiàn)狀

20世紀(jì)80年代以來(lái)，為了提高早產(chǎn)兒的生存率、減少BPD的發(fā)生，對(duì)孕周<36周需氧氣支持的早產(chǎn)兒常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素[12]。糖皮質(zhì)激素常規(guī)用于早產(chǎn)兒的比例：加拿大為25%，美國(guó)為19%[13]。20世紀(jì)90年代糖皮質(zhì)激素成為BPD預(yù)防與治療的常規(guī)用藥。出生體重為500～749 g的早產(chǎn)兒中地塞米松的使用率，從1990至1992年的43%升至1993至1995年的84%[14]。1998年，Yeh等[15]的多中心隨訪研究顯示，新生兒出生后早期應(yīng)用地塞米松治療，2歲時(shí)神經(jīng)發(fā)育障礙明顯增多。隨后，多篇文獻(xiàn)報(bào)道糖皮質(zhì)激素可引起較多嚴(yán)重的不良反應(yīng)。1999年之后糖皮質(zhì)激素的使用逐漸減少。2002年，美國(guó)和加拿大兒科學(xué)會(huì)發(fā)表聯(lián)合聲明[16]，呼吁限制糖皮質(zhì)激素在臨床上的使用后，2003年糖皮質(zhì)激素的使用率明顯低于2001年。Shinwell等[17]分析了1997至2004年糖皮質(zhì)激素用于防治極低出生體重兒BPD的狀況， 1997至1998年為最高使用期、1999至2000年為中間期、2001至2002年為減少期、2003至2004年為最低使用期。糖皮質(zhì)激素使用率由1997年的23．5%降至2003～2004年的11%，盡管糖皮質(zhì)激素使用率在逐年減少，但目前仍有約8%的極低出生體重兒給予糖皮質(zhì)激素治療。

4 糖皮質(zhì)激素治療BPD的爭(zhēng)議

4.1 支持糖皮質(zhì)激素治療BPD的證據(jù) 支持使用糖皮質(zhì)激素的學(xué)者認(rèn)為，使用糖皮質(zhì)激素可改善患兒肺功能，并能降低BPD的發(fā)生率，治療過(guò)程中嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率未見(jiàn)顯著增加，提示使用地塞米松利益大于風(fēng)險(xiǎn)。Grier等[14]和Halliday等[18]對(duì)37/4 303例出生后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素防治BPD的患兒進(jìn)行RCT研究，根據(jù)應(yīng)用時(shí)間分為早期(<出生后96 h)、中早期(出生后7～14 d)及晚期 (>出生后3周)。研究結(jié)果表明，在各期使用糖皮質(zhì)激素均可改善肺功能、降低氧依賴性、縮短機(jī)械通氣時(shí)間和降低BPD的發(fā)生率。2001年，Halliday等[19]的Meta分析結(jié)果顯示，對(duì)出生后7～14 d需要機(jī)械通氣和氧氣支持的早產(chǎn)兒應(yīng)用地塞米松0.5 mg·kg-1，3～10 d，停止機(jī)械通氣后予布地奈德吸入，可顯著降低出生后28 d及校正胎齡36周后的病死率和BPD的發(fā)生率。氣胸、壞死性小腸結(jié)腸炎、腦室內(nèi)出血和嚴(yán)重早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的發(fā)生率未見(jiàn)顯著增高。該研究還顯示，對(duì)需要氧氣支持或機(jī)械通氣的早產(chǎn)兒，給予地塞米松0.5～1 mg·kg-1·d-1，3 d至3周，可顯著降低校正胎齡36周后早產(chǎn)兒的吸氧時(shí)間、病死率及BPD的發(fā)生率，對(duì)生存及出院時(shí)間無(wú)顯著影響。朱翠平等[20]的Meta分析結(jié)果顯示，出生后2周內(nèi)應(yīng)用地塞米松可減少BPD發(fā)生率、平均住院天數(shù)和機(jī)械通氣時(shí)間，腦室內(nèi)出血和早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的發(fā)生率低于對(duì)照組。

Jones等[21,22]隨訪了150例新生兒期患BPD的13～17歲的青少年，結(jié)果顯示，BPD新生兒本身就存在殘疾和教育困難的高風(fēng)險(xiǎn)，35%存在中或重度殘疾(包括19%的腦癱)，66.7%在教育評(píng)估上低于同齡正常水平，50%的兒童需要額外輔導(dǎo)，21%需參加特殊教育機(jī)構(gòu)，與是否使用糖皮質(zhì)激素?zé)o顯著關(guān)聯(lián)；糖皮質(zhì)激素組和對(duì)照組均有肺功能下降和生長(zhǎng)受損，哮喘和高血壓(>P97)的發(fā)生率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Gross等[23]采用雙盲、安慰劑RCT設(shè)計(jì)，將出生體重≤1 250 g、胎齡≤30周的需要氧氣或機(jī)械通氣的早產(chǎn)兒分為糖皮質(zhì)激素組(分別使用42和18 d)和對(duì)照組，評(píng)價(jià)15年生存率、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育水平和肺功能。糖皮質(zhì)激素組生長(zhǎng)發(fā)育、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常的發(fā)生率與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。糖皮質(zhì)激素組和對(duì)照組15年生存率分別為69%、25%和18%；平均IQ分別為(85±10)、(60±20)和(73±23)分。糖皮質(zhì)激素治療42 d的FEV1為(90±16)%，高于糖皮質(zhì)激素治療18 d[(71±15)%]。提示，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育預(yù)后未見(jiàn)顯著不良影響。

有研究顯示[24]，出生后7～14 d使用糖皮質(zhì)激素治療的BPD高危患兒可能獲益最大，既避免了早期糖皮質(zhì)激素治療不必要的風(fēng)險(xiǎn)，又可在BPD慢性纖維化改變前的最佳時(shí)機(jī)接受治療。同時(shí)有研究表明[24,25]小劑量糖皮質(zhì)激素治療具有同樣效果，且不良反應(yīng)較少，地塞米松的起始劑量為0.15 mg·kg-1·d-1(總劑量為0.89 mg·kg-1)、0.2 mg·kg-1·d-1(總劑量1. 0 mg·kg-1)與總劑量2.35～10 mg·kg-1相比有同樣的療效。

4.2 反對(duì)糖皮質(zhì)激素治療BPD的證據(jù) 反對(duì)者認(rèn)為，目前沒(méi)有明確證據(jù)表明糖皮質(zhì)激素可預(yù)防BPD的發(fā)生。Barazzone-Argiroffol等[26]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，地塞米松可通過(guò)降低NF-KB活性，增加P-selectlin mRNA表達(dá)，使IL-6釋放增加和活性增強(qiáng)，加重鼠高氧肺損傷。

使用糖皮質(zhì)激素會(huì)引起較多并發(fā)癥，將嚴(yán)重影響B(tài)PD患兒的生存質(zhì)量。有研究表明[19,27]，全身糖皮質(zhì)激素治療有較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)，包括感染，血壓和血糖升高，胃腸道出血和穿孔，壞死性小腸結(jié)腸炎，頭圍生長(zhǎng)遲緩，肥厚性心肌病等，糖皮質(zhì)激素治療期間患兒體重增長(zhǎng)減慢，腦室周圍白質(zhì)軟化發(fā)生率增高。有研究報(bào)道[19]全身使用糖皮質(zhì)激素治療的患兒發(fā)生腦癱的風(fēng)險(xiǎn)是對(duì)照組的2倍。生后早期(<3周)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，每治療100例可預(yù)防10例BPD，但出現(xiàn)6例胃腸道出血、12例腦癱和14例神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育損傷。Parikh等[28]納入出生體重<1 000 g的53例早產(chǎn)兒，其中11例接受糖皮質(zhì)激素治療，平均劑量2.8 mg·kg-1，平均療程6.8 d，在出生后平均39.5周進(jìn)行頭顱MRI檢查，提示糖皮質(zhì)激素治療患兒大腦組織容量減少10.2%，皮質(zhì)容量減少8.7%，灰質(zhì)減少19.9%。Doyle等[29]的Meta分析納入2004年以來(lái)36篇關(guān)于兒童出生后全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的RCT文獻(xiàn)，其中涉及4 269例嬰兒，在符合研究目標(biāo)的1 721例患兒中，糖皮質(zhì)激素治療組腦癱發(fā)生率明顯增高，病死率略有降低。將死亡和腦癱合并后行Meta回歸分析，糖皮質(zhì)激素組與對(duì)照組發(fā)生BPD的風(fēng)險(xiǎn)呈顯著負(fù)相關(guān)；發(fā)生BPD的風(fēng)險(xiǎn)低于35%時(shí)，使用糖皮質(zhì)激素可顯著增加死亡和腦癱的發(fā)生率；發(fā)生BPD的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)65%時(shí)，使用糖皮質(zhì)激素治療的患兒死亡或腦癱的發(fā)生率降低。Yeh等[30]報(bào)道了接受糖皮質(zhì)激素早期治療的146名BPD患兒學(xué)齡期的情況，地塞米松組IQ評(píng)分、運(yùn)動(dòng)技能、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性和視覺(jué)-運(yùn)動(dòng)綜合能力均顯著低于對(duì)照組。Walsh等[31]對(duì)美國(guó)國(guó)家兒童健康與新生兒發(fā)育研究網(wǎng)絡(luò)(18個(gè)中心)、VermontOxford Network(444個(gè)中心)以及加拿大新生兒網(wǎng)絡(luò)(10個(gè)中心)的調(diào)查結(jié)果表明，自2002年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)限制使用糖皮質(zhì)激素以來(lái)，BPD的發(fā)生率和病死率與20世紀(jì)90年代未限制使用時(shí)相比沒(méi)有明顯差異。

5 指南和推薦

北美和歐洲的兒科組織已制定了早產(chǎn)兒糖皮質(zhì)激素應(yīng)用指南。

美國(guó)和加拿大兒科學(xué)會(huì)的指南總結(jié)如下[16]：

(1)不推薦對(duì)極低出生體重兒常規(guī)全身使用糖皮質(zhì)激素預(yù)防和治療BPD。

(2)地塞米松全身應(yīng)用于新生兒一般僅限于周密設(shè)計(jì)的雙盲RCT研究。

(3)強(qiáng)烈建議對(duì)正在或曾接受地塞米松治療的嬰兒進(jìn)行長(zhǎng)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育評(píng)估。

(4)在增加新的推薦方案前，必須進(jìn)行針對(duì)全身應(yīng)用和吸入型糖皮質(zhì)激素替代藥物的臨床研究。

(5)除了RCT研究，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用還僅限于特殊臨床病例(如需最大機(jī)械通氣和需氧支持的嬰兒)。

歐洲圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的新生兒糖皮質(zhì)激素治療指南[32]：

(1)盡可能避免使用糖皮質(zhì)激素。

(2)出生后第3～4天禁用地塞米松。

(3)可自主呼吸的患兒不應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素。

(4)依賴機(jī)械通氣的危重患兒可使用糖皮質(zhì)激素。

(5)在第(4)種情況下，應(yīng)與家長(zhǎng)協(xié)商，權(quán)衡利弊，方可使用糖皮質(zhì)激素。

(6)使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，應(yīng)使用盡可能小的劑量和最短療程。

基于目前文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)及現(xiàn)已出臺(tái)的BPD患兒糖皮質(zhì)激素應(yīng)用指南，筆者認(rèn)為沒(méi)有明確BPD的患兒應(yīng)用糖皮質(zhì)激素利益和風(fēng)險(xiǎn)比的情況下，需要謹(jǐn)慎對(duì)待BPD患兒的糖皮質(zhì)激素使用問(wèn)題，不應(yīng)將糖皮質(zhì)激素作為防治BPD的常規(guī)用藥，應(yīng)通過(guò)減少早產(chǎn)和避免引發(fā)BPD的危險(xiǎn)因素來(lái)預(yù)防BPD的發(fā)生，糖皮質(zhì)激素的使用應(yīng)僅限于病情已危及生命的BPD患兒，而且使用過(guò)程中應(yīng)使用盡可能小的劑量和最短療程。

[1]Northway WH, Rosan RC, Porter DY. Pulmonary disease following respiratory therapy of hyaline membrane disease: bronchopulmonary dysplasia. N Engl J Med, 1967, 276(7): 357-368

[2]Bancalari E, Abdenour GE, Feller R, et al. Bronchopulmonary dysplasia: clinical presentation. J Pediatr, 1979, 95(5 Pt 2):819-823

[3]Shennan AT, Dunn MS, Ohlsson A, et al. Abnormal pulmonary outcomes in premature infants: prediction from oxygen requirement in the neonatal period. Pediatrics, 1988, 82(4):527-532

[4]JobeAH, BancalariE. Bronchopulmonary dysplasia. Am J Respir Crit Care Med, 2001, 163(7): 1723-1729

[5]Monte LF, Silva Filho LV, Miyoshi MH, et al. Bronchopulmonary dysplasia. J Pediatr, 2005, 81(2):99-110

[6]Wang Y(王穎). 支氣管肺發(fā)育不良(新生兒慢性肺疾病)的診斷與治療. The Journal of Practical Medicine(實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志), 2005, 21(17): 1859-1860

[7]Girer DG, Halliday HL. Management of bronchopulmonary dysplasia in infants: guidelines for corticosteroid use. Drugs, 2005, 65(1): 15-29

[8]Mohan PV, Tarnow-Mordi W, Stenson B, et al. Can polyclonal intravenous immunoglobulin limit cytokine mediated cerebral damage and chronic lung disease in preterm infants.Arch Dis Child Fetal Neondtol Ed, 2004, 89(1): 5-8

[9]Choi CW, Kim BI, Kim HS, et al. Increase of interleukin-6 in trachealaspirate at birth: a predictor of subsequent bronchopulmonary displasia in preterm infants. Actor Pediatr, 2006, 95 (1): 38-43

[10]Chang LW(常立文), Rong ZH, Zhang XH, et al. Diagnostic value of cytokine levels in lung lavage fluid from preterm infants with chronic lung disease. Chin J Perinat Med(中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志), 2004, 7(5): 286-289

[11]Chang LW(常立文). Diagnosis, treatment and prevention of neonatal chronic lung disease. Chinese Journal of Practical Pediatrics(中國(guó)實(shí)用兒科雜志), 2003, 18(11): 641-642

[12]Lemons JA, Bauer CR, Oh W, et al. Very low birth weight outcomes of the national institute of child health and human development neonatal research network, January 1995 through December1996. NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics, 2001,107(1):E1

[13]Lee SK, McMillan DD, Ohlsson A, et al. Variations in practiceand outcomes in the CanadianNICU network: 1996-1997. Pediatrics, 2000, 106(5): 1070-1079

[14]Grier DG, Halliday HL. Corticosteroids in the lion and management of bronchopnlmonary displasia. Serain Neonatol, 2003, 8(1): 83-91

[15]Yeh TF, Lin YJ, Huang CC, et al. Early dexam ethasone therapy in preterm infants: a follow-up study. Pediatrics, 1998, 101(5): 7

[16]Committee on Fetus and Newborn. Postnatal corticosteroids to treat or prevent chronic ling disease in preterm infants. Pediatrics, 2002, 109(2): 330-338

[17]Shinwell ES, Lerner-Geva L, Lusky A, et al. Less postnatal steroids, more bronchopulmonary dysplasia: a population-based study in very low birth weight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2007, 92(1): 30-33

[18]Halliday HL, Ehrenkranz RA, Doyle LW. Early postnatal(<96 hours)Corticsteroids for preventing chronic lung disease in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev, 2003, (1): CD001144-CD001146

[19]Halliday HL, Ehrenkranz RA. Moderatelyearly (7-14 days)postnatal corticosteroids for preventing chronic lung disease inpreterm infants. Cochrane Database Syst Rev, 2001, 1: CD001144

[20]Zhu CP(朱翠平), Ma ZX. Meta-analysis on prevention of bronchial dystrophy in preterm infants with pexamethasone. Guangdong Medical Journal(廣東醫(yī)學(xué)), 2006, 27(3): 415-418

[21]Jones RA. FRCPCH on behalf of the collaborative dexam ethasone trial follow-up group randomized, controlled trial of dexam ethasone in neonatal chronic lung disease: 13- to 17-year follow-up study: I.Neurologic, psychological and educational outcomes. Pediatrics, 2005, 116(2): 370-378

[22]Jones RA. FRCPCH on behalf Collaborative Dexam ethasone Trial Follow-up Group of the collaborative dexam ethasone trial follow-up group randomized, controlled trial of dexam ethasone in neonatal chronic lung disease: 13- to 17-year follow-up stu-dy:Ⅱ. Respiratory status, growth, and blood pressure. Pediatrics, 2005, 116(2): 379-384

[23]Gross SJ, Anbar RD, Mettelman BB. Follow-up at 15 year of preterm infants from a controlled trial of moderately early dexam ethasone for the prevention of chronic lung disease. Pediatrics, 2005, 115 (3): 681-687

[29]Doyle LW, Halliday HL, Ehrenkranz RA, et al. Impact of postnatal systemic corticosteroids onmortality and cerebral palsy in preterm infants: effect modification by risk for chronic lung disease. Pediatrics, 2005, 115(3): 655-661

[24]Doyle LW, Davis PG, Morley CJ, et al. Low-dose dexam ethaone facilitates extubation anong chronically ventilator-dependent infants5Amulticenter, internation, randomized,controlled trial. Pediatrics, 2006, 117(1): 75-83

[25]McEvoy C, Bowling S, Williamson K, et al. Durand M Randomized, double-blinded trial of low-dose dexamethasone.Functional residual capacity and pulmonary outcome in very low birthweight infants at risk for bronchopulmonary dysplasia. Pediatr Pulmonol, 2004, 38(1): 55-63

[26]Barazzon-Argiroffo C, Pagano A, Juge C, et al. Glucocorticoids aggravate hyperoxia induced lung injury through decrease nuclear factor-κB activity. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol, 2003, 284(1): 197-204

[27]Committee on fetus and newborn. Postnatal corticosteroids to treat or prevent chronic lungdisease in preterm infants. Pediatrics, 2002, 109(2): 330-338

[28]Parikh NA, Lasky RE, Kemedy KA, et al. Postnatal dexamethasore therapy and cerebral tissue volumes in extremely low birth weight nifants. Pediatrics, 2007, 119(2): 265-272

[30]Yeh TF, Lin YJ, Lin HC, et al. Outcomes at school age after postnatal dexam ethasone therapy for lung disease of prematurity. N Engl J Med, 2004, 350(13): 1304-1313

[31]Walsh MC, Yao Q, Horbar JD, et al. Changes in the use of postnatal steroids for bronchopulmonary dysplasia in 3 large neonatal net works. Pediatrics, 2006, 118(5): 1328-1335

[32]Halliday HL. Guidelnes on neonatal steroids. Prenat Neonat Med, 2001, 6: 371-373