楊金華

（南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院普胸外科，河南 南陽 473058）

自發(fā)性食管破裂在臨床上較少見，其發(fā)病率低，早期易誤診。并且食管破裂的后果極為嚴(yán)重，如果不及時處理，短時間內(nèi)就會發(fā)生急性縱隔或胸腔感染、食管胸膜瘺、膿胸、營養(yǎng)不良等，甚至可導(dǎo)致死亡。所以早期確診、避免或減少誤診、及時的外科治療非常重要。2000年1月至2010年12月，南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院普胸外科收治的自發(fā)性食管破裂患者15例，總結(jié)自發(fā)性食管破裂的手術(shù)治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組15例，男12例，女3例；平均年齡54歲。其中因飲酒后劇烈嘔吐8例，暈車后嘔吐1例，2例為暴飲暴食后嘔吐發(fā)病，1例為食物中毒后嘔吐所致，1例為車禍后因劇痛憋氣所引起。其余2例誘因不明。全部為胸段食管破裂，胸中下段食管破裂2例，胸下段食管破裂10例。食管穿破入縱隔1例，入左側(cè)胸腔8例，入右側(cè)胸腔3例，食管破裂口均為縱形裂口，長度為2～10 cm。病史最短2h，最長3 d，平均1 d。全組患者臨床癥狀均存在不同程度的胸痛，胸悶，以及右上腹疼痛，發(fā)熱。體格檢查均可觸及頸前區(qū)捻發(fā)感，右側(cè)呼吸音明顯減弱，叩診右下肺呈濁音。胸部X線提示右側(cè)液氣胸，其中1例做胸部CT示縱隔氣腫，4例均做胸腔閉式引流，均見渾濁膿性液流出，其中1例有食物殘渣流出。

1.2 治療方法

本組患者均行手術(shù)治療，手術(shù)方式均為食管修補（或T型管引流）+空腸造瘺+胸腔閉式引流術(shù)。其中2例發(fā)病24h內(nèi)且穿孔較小行一期修補手術(shù)；其余13例均于發(fā)病3d后手術(shù)，裂口大，污染重，組織污染重，水腫壞死多，先清除胸腔食物殘渣及膿胎，于穿孔處留置T型引流管，圍繞T型管閉合穿孔，3周后形成竇道后再拔除T管。最后做空腸造瘺，胸腔留置兩根引流管（縱隔引流管和胸管），并留置胃管。術(shù)后注意各引流管引流通暢，術(shù)后短期內(nèi)給予全胃腸外營養(yǎng)，胃腸功能恢復(fù)后逐漸開始腸內(nèi)營養(yǎng)。

2 結(jié) 果

全部患者均治愈，治愈時間均在2～3個月。

3 討 論

自發(fā)性食管破裂（Spontaneous Rupture of Esophagus）又稱Boerhaave's syndrome[1]，是指因食管腔內(nèi)壓力驟增，致使鄰近橫膈上的食管側(cè)壁全層縱行撕裂。自發(fā)性食管破裂發(fā)生率僅1/6 000，占所有食管穿孔的15%，由于發(fā)病率低，起病急，常被誤診為心肌梗死、腹腔臟器穿孔、胰腺炎、夾層動脈瘤、液氣胸等[2,3]，導(dǎo)致病情遷延，病死率高，高達(dá)25%～100%。

暴飲、暴食或大量飲酒后的劇烈嘔吐是致病的最主要病因[4]，也有妊娠嘔吐、農(nóng)藥中毒、食物中毒等。食管內(nèi)壓的突然增強是自發(fā)性食管破裂的主要原因。食管較其他器官容易破裂，因其內(nèi)外兩層肌肉之間缺少筋膜層，最外層缺少含有毛細(xì)血管和膠原彈性纖維組織的漿肌層保護，而直接被縱隔胸膜覆蓋；食管下段的平滑肌排列不規(guī)則，毗鄰器官較少，且位于負(fù)壓狀態(tài)的胸腔內(nèi)，這些特點使得食管在內(nèi)壓突然增強時薄弱的下段易于破裂。自發(fā)性食管破裂可分氣壓型和非氣壓型。氣壓型指因腹內(nèi)壓急劇增高，聲門緊閉，使食管內(nèi)壓力迅速上升，造成食管擴張而撕裂，一般發(fā)生于食管中下段，占食管破裂的85%以上。臨床上以劇烈嘔吐引起的食管穿孔最多見。非壓力型食管破裂則是因為食管生理紊亂或食管壁有慢性的炎癥或腫瘤，管壁結(jié)構(gòu)異常而發(fā)生破裂[5]。

胸部X線檢查對診斷有重要價值，X線一般可見縱隔氣腫，當(dāng)破入胸腔后即可出現(xiàn)胸腔內(nèi)氣液平面。懷疑食管破裂時應(yīng)作上消化道造影，造影劑選用碘化油或水溶性造影劑而不用鋇劑，可決定食管裂口的部位、大小。有液氣胸時應(yīng)作診斷性胸穿，如抽出渾濁性酸味液體，或發(fā)現(xiàn)含食物殘渣，則可以確診。

自發(fā)性食管破裂是一種潛在的致命因素，是急診手術(shù)治療的指征。因此手術(shù)治療是首選，手術(shù)時機的選擇主要取決于患者的全身狀況，發(fā)病時間，裂口大小和位置等。術(shù)式的選擇目前仍存爭議，但大多數(shù)觀點認(rèn)為，盡早手術(shù)，徹底清除壞死組織，沖洗引流，加強營養(yǎng)支持。有人主張對不能行一期修補手術(shù)的患者，可行食管大部分切除食管胃吻合術(shù)，或分期行食管曠置，經(jīng)胸骨后食管-胃頸部吻合轉(zhuǎn)流術(shù)，此術(shù)式對患者創(chuàng)傷較大，需要行消化道重建，同時對于感染較重的患者易導(dǎo)致感染擴散，術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率高，為盡量降低手術(shù)對患者的創(chuàng)傷和術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生，本組患者采用食管修補（或T形管引流）+空腸造瘺+胸腔閉式引流術(shù)，使大瘺變小瘺，充分引流，T形管引流消化道內(nèi)分泌物，使創(chuàng)口周圍組織得以愈合，待胸膜廣泛粘連，竇道形成之后再逐步拔除T形管。總之，我們認(rèn)為優(yōu)點在于，開胸手術(shù)可以清除胸腔食物殘渣及膿苔，使胸腔、縱隔得到充分的清創(chuàng)、沖洗和引流，患肺得以復(fù)張，減少毒素吸收，避免二期手術(shù)，減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷，尤其對于診治延誤，手術(shù)較晚，污染較重，破裂較長的病例。

[1]Adams BD,Sebastian J,Tsubota BM,et al.Honoring the Admiral:Boer-haave-Van Wassenaer's syndrome[J].Dis Esophagus,2006,19(3):146-151.

[2]Lemke T,Fagminas .Spontaneous esophageal rupture:a frequently missed diagnosis[J].Am J Surg,1996,65(5):449-452.

[3]Ojima H,Kuwano H,Saski S,et al.Successful late management of spontaneous esophageal rupture using T-tube mediastinoabdominal drainage[J].Am J Surg,2001,182(2):192-196.

[4]邵令方.王其彰.新編食管外科學(xué)[M].石家莊:河北科學(xué)技術(shù)出版社,2002;485-494.

[5]徐峰,何學(xué)志.自發(fā)性食管破裂的診斷和治療[J].中華胸心血管外科雜志,2007,23(3):213-214.