曹維美

（南通市老年康復(fù)醫(yī)院綜合外科，江蘇 南通 226001）

長期血液透析尿毒癥患者，常因血液透析的需要或因外傷等其他并發(fā)癥需要進行外科手術(shù)治療，而患者全身情況差，并發(fā)癥多，風(fēng)險大，防止其手術(shù)并發(fā)癥做好圍手術(shù)期護理是外科手術(shù)治療的關(guān)鍵所在[1]。我們在進行該類手術(shù)病例治療護理時就得堅決把握好這一環(huán)節(jié)，這對增加手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥和病死率極為重要?，F(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

南通市老年康復(fù)醫(yī)院自2008年9月至2010年4月共收治尿毒癥的手術(shù)患者104例，男性67，女性 37例，年齡為24～78歲。其中動靜脈人造內(nèi)瘺95例，外傷致骨折3例，外傷致胸腔積液、脾破裂各1例，肝膿腫及肝臟多發(fā)囊腫各1例，腹股溝斜疝修補1例，腮腺腫瘤1例。所有病例均為尿毒癥必須長期血液透析的患者。

2 護 理

2.1 術(shù)前準備

①嚴密觀察生命體征：患者入院后密切觀察病情變化，特別是外傷患者如胸腔積液及脾破裂患者，在監(jiān)測生命體征的基礎(chǔ)上建立靜脈通道，吸氧，積極補充血容量并做好備血、備皮等術(shù)前準備，如出現(xiàn)血壓下降、面色蒼白出冷汗等休克征象應(yīng)立即匯報醫(yī)師準備手術(shù)。對于行動靜脈造瘺、腮腺腫瘤及外傷骨折患者在全面仔細檢查后根據(jù)患者情況擇期手術(shù)。②心理護理：長期進行血透的尿毒癥患者，常擔(dān)心經(jīng)濟情況及手術(shù)效果，術(shù)前大多出現(xiàn)焦慮、煩躁、恐懼等不良情緒，不配合檢查與護理，外傷患者則擔(dān)憂手術(shù)安全性及術(shù)后效果，護士應(yīng)耐心向患者及家屬解釋手術(shù)的必要性和安全性，告之成功恢復(fù)的病例，以解除患者的思想顧慮，使之樹立與疾病斗爭的信心，從而樂于接受手術(shù)并積極配合檢查治療。③術(shù)前常規(guī)準備：動靜脈造瘺及骨折患者要保持造瘺側(cè)肢體皮膚清潔和完整，毛發(fā)過多應(yīng)細心除去，防止術(shù)后感染；禁止在準備手術(shù)側(cè)肢體行動靜脈穿刺，以免引起血管神經(jīng)損傷。外傷患者必須立即建立靜脈通道，做好術(shù)前檢查如血凝測定、交叉配血等準備。④積極控制內(nèi)科疾病：尿毒癥患者常伴有貧血、高血壓、低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等病癥，在圍手術(shù)期必須遵醫(yī)囑適當(dāng)補充蛋白、維持水電解質(zhì)平衡，控制高血壓，定時測量血壓變化，貧血者適當(dāng)輸注紅細胞混懸液、加強營養(yǎng)支持治療，以保證患者順利恢復(fù)而減少并發(fā)癥的發(fā)生。⑤增加血液透析次數(shù)：尿毒癥患者因其本身機體內(nèi)環(huán)境的失衡，注意各項生化指標的變化，遵醫(yī)囑提前或增加血液透析次數(shù)，非急診手術(shù)除了行動靜脈造瘺手術(shù)患者外一律行無肝素血液透析最少3d以減少出血，同時觀察患者有無出血現(xiàn)象以防意外。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 動靜脈造瘺的護理

①內(nèi)瘺術(shù)后觀察血管是否通暢：術(shù)后回病房后用聽診器聽診有血管雜音，說明內(nèi)瘺通暢，班班認真交接。如果雜音減弱或消失，瘺管處有明顯疼痛，說明可能由于血栓形成或縫合口狹窄所致，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及早及時通知醫(yī)師處理。②造瘺側(cè)肢體的護理：術(shù)后適當(dāng)抬高造瘺側(cè)肢體以促進靜脈回流，減輕肢體腫脹。禁止在內(nèi)瘺側(cè)手臂測血壓、靜脈輸液等，內(nèi)瘺側(cè)手臂勿受壓，衣服袖子要寬松，禁止側(cè)臥于內(nèi)瘺手臂側(cè)，避免持重物，防止內(nèi)瘺閉合及吻合口撕裂。③促進內(nèi)瘺成熟的護理建瘺操：傷口無滲血和感染，做握拳、輕抬前臂平行運動，術(shù)后24h后，前臂和上臂呈60°上下輕擺動，必要時在造瘺口上方熱敷[2]。④術(shù)后換藥：手術(shù)后觀察敷料是否干燥，有無滲血滲液，包扎松緊適宜，保持造瘺口皮膚清潔干燥 。⑤密切觀察病情變化：尿毒癥術(shù)后患者注意巡視多病房，重視患者的主訴。我科曾發(fā)生3例手術(shù)后患者神志改變，主要出現(xiàn)在術(shù)后24～48h?；颊咧饕憩F(xiàn)為興奮，譫語，特喜歡與人交流，尤以夜間明顯，或答非所問，經(jīng)及時口服或靜脈使用安定，使用降壓藥，監(jiān)測血壓，進行血液透析等治療，2～3d后患者恢復(fù)正常。

2.2.2 外傷手術(shù)后的護理

①安置患者舒適體位：保持手術(shù)側(cè)肢體功能位，胸腹腔手術(shù)全麻清醒后取半臥位，腮腺腫瘤患者取頭高位，其他的以患者需要及舒適為前提。②維持生命體證平穩(wěn)：保持呼吸道通暢，予以氧氣吸入，心電監(jiān)護，嚴密觀察血壓、心率、呼吸、血氧飽和度的變化，同時注意患者神志、面色、有無水腫、四肢末梢溫度，引流液的顏色、性狀等情況，準確及時記錄24h出入液量，脾破裂術(shù)后進行沖洗時常用生理鹽水加抗生素，注意沖洗液速度，不宜太快或太慢，以沖洗出液為淡粉色為宜，如有異常及時匯報醫(yī)師。③進行及時有效的血液透析維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定：術(shù)中留置中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測容量狀態(tài)，在保證機體營養(yǎng)，止血消炎等治療需要的基礎(chǔ)上盡量減少液體入量，術(shù)后第一天即行無肝素血透，連續(xù)3d，避免造成術(shù)后出血，減少體內(nèi)炎癥因子及代謝產(chǎn)物，促進機體恢復(fù)。第4天起根據(jù)患者情況逐漸調(diào)整至正常血透。④心理護理：患者術(shù)后常常擔(dān)心恢復(fù)，做好術(shù)后心理護理是促進患者早日康復(fù)的必要措施。首先向患者說明手術(shù)已經(jīng)成功完成，主動與患者談心，，耐心聽取患者的意見和要求，盡可能滿足患者的需要，注重患者主訴，讓其時時刻刻感受到醫(yī)務(wù)人員的關(guān)心，消除其顧慮，增強戰(zhàn)勝疾病的信心[3]。⑤飲食護理：胸腔手術(shù)當(dāng)日禁食，術(shù)后第一天予以半流質(zhì)，脾破裂術(shù)后禁食至恢復(fù)肛門排氣后予以流質(zhì)，腮腺腫瘤術(shù)后6h即可進食流質(zhì)，以易消化低鹽低脂適量優(yōu)質(zhì)蛋白為主，補充營養(yǎng)。注意少量多餐，搭配好食物，保持良好的色香味，以促進食欲，盡量減少攝入水量。⑥管道的護理：脾破裂的尿毒癥患者置胃管、硅膠負壓引流管等，胸腔積液術(shù)后常規(guī)放置胸腔閉式引流及硅膠負壓引流管。所有管道做好標記妥善固定后要經(jīng)常檢查引流管有無阻塞、扭曲等情況，換藥翻身活動時均應(yīng)注意防止滑脫，定時擠捏，保持引流通暢，更換時嚴格無菌操作原則，觀察并記錄引流物的顏色、量和性質(zhì)，注意有無出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生。⑦維持肢體功能位保持有效固定：外傷骨折手術(shù)后用鋼板螺絲釘或髓內(nèi)針內(nèi)固定，注意觀察患肢皮膚顏色、溫度、有無腫脹及橈動脈、足背動脈搏動等，維持患肢良好的血液循環(huán)。⑧做好基礎(chǔ)護理，防止感染并發(fā)癥：尿毒癥患者機體免疫力較差，且因臨床癥狀不典型而容易被忽視，除遵醫(yī)囑使用對腎功能影響小的抗菌素，觀察有無不良反應(yīng)外，還應(yīng)注意抗菌素及其他藥物應(yīng)用應(yīng)在透析后使用，避免透析時丟失，影響治療效果。進行換藥更換引流管等操作時嚴格無菌原則，避免感染。2h翻身拍背一次，防止肺部感染。骨折患者則必須觀察足跟、骶尾部等受壓部位皮膚情況，防止壓瘡的發(fā)生。

3 討 論

尿毒癥長期透析患者，由于腎功能衰竭、尿毒素堆積、機體代謝紊亂，影響到身體的各種組織和器官，手術(shù)危險性比腎功能正常患者提高；但只要嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，選擇恰當(dāng)手術(shù)時機，同時充分做好圍手術(shù)期處理，特別注意預(yù)防和處理外科并發(fā)癥，治療護理個體化，能夠使患者順利渡過手術(shù)期從而提高生活質(zhì)量和生存時間。

[1]張明亮.無肝素血液透析在雙上尿路結(jié)石并尿毒癥患者圍手術(shù)期的應(yīng)用[J].中國實用醫(yī)藥,2010,5(27): 80-81.

[2]張弘,利春葉.尿毒癥患者動靜脈造瘺護理[J].現(xiàn)代護理,2007,6(17): 36.

[3]許際華,尹欣榮,周詠梅,等.尿毒癥患者動靜脈內(nèi)瘺圍手術(shù)期的心理干預(yù)[J].武警醫(yī)學(xué),2004,1(15): 63.