李東華 李曉霞

（壽光市中醫(yī)醫(yī)院，山東 壽光 262700）

藥物合理使用的目的是以求藥物治療中獲得最大療效和最大安全。因此合理用藥首先必須合理診斷，只有診斷正確，才能針對(duì)病因、病癥選擇適當(dāng)?shù)乃幬镞M(jìn)行治療。在藥物治療中應(yīng)充分地考慮到影響藥物治療的各種因素，包括患者的生理狀態(tài)、病理狀態(tài)、藥物相互作用、環(huán)境因素、用藥時(shí)間、過(guò)敏史等各種情況。同時(shí)，要按照每位患者的具體情況，選擇適當(dāng)?shù)慕o藥方法、藥物劑量、劑型、給藥間隔時(shí)間、給藥途徑、療程長(zhǎng)短等。在患者用藥過(guò)程中，應(yīng)密切觀察藥效及不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整藥物及以上各種有關(guān)數(shù)據(jù)[1,2]。

1 正確診斷

準(zhǔn)確診斷是合理用藥的基礎(chǔ)，醫(yī)師在未確診的情況下切勿盲目用藥，以免造成失誤，延誤病情。例如把麻疹當(dāng)成普通感冒治療將加重病情，甚至造成生命危險(xiǎn)。但對(duì)某些危、急、重患者根據(jù)搶救的需要，在未最后確診的情況下可先用搶救藥品，以爭(zhēng)分奪秒搶救患者的生命。例如：腦出血與腦血栓引起的呼吸抑制作用癥狀相似，在未確診的情況下必須先給予甘露醇及呼吸興奮藥先行搶救患者，然后待CT確診后再?zèng)Q定下步治療方案。

2 合理選藥

在確定診斷的基礎(chǔ)上合理選擇藥物，這是關(guān)系到治療成敗的關(guān)鍵。選藥前應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，注意以下幾方面的問(wèn)題：

2.1 對(duì)普通患者（成人）

①選藥要有明確的指征，首先應(yīng)根據(jù)診斷結(jié)果考慮一下是否需要用藥。要充分認(rèn)識(shí)濫用藥物的危害性，療效不確的藥物，不需用藥的病癥或可用可不用的藥物盡量不用。②用藥指征明確的話，應(yīng)先考慮用藥目的，做到有的放矢，切忌無(wú)目的的亂用貴藥、補(bǔ)藥、抗生素等行為的發(fā)生。應(yīng)選好治療疾病的主要藥物，再根據(jù)病情決定是否需要輔助用藥。③要對(duì)所用藥物的理化性質(zhì)，藥理作用、不良反應(yīng)、用法、劑量了解清楚，應(yīng)用新藥須先熟悉其藥效學(xué)藥動(dòng)學(xué)知識(shí)，切忌盲目使用。④詳細(xì)詢問(wèn)患者的藥敏史，是否是特異質(zhì)者。對(duì)有藥敏史的患者，一定要先弄清楚患者對(duì)什么類型的藥物過(guò)敏，避免使用易使患者過(guò)敏的藥物。對(duì)特異質(zhì)者更要謹(jǐn)慎用藥，以免發(fā)生嚴(yán)重的變態(tài)反應(yīng)。 ⑤要選擇療效最高，不良反應(yīng)最少、價(jià)格低廉、使用方便、安全性大的藥物。⑥正確對(duì)待藥物療效與藥物不良反應(yīng)的關(guān)系。目前為止，無(wú)不良反應(yīng)的藥物比較少見。一般的藥物在治療疾病的同時(shí)或多或少都有不同程度的不良反應(yīng)發(fā)生。對(duì)治療一般病癥，發(fā)生較嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，可換用其他藥物，但在某些情況下，如用化學(xué)藥品治療腫瘤患者，因特效藥少，既便發(fā)生了不良反應(yīng)，也要堅(jiān)持用藥，才能湊效。對(duì)藥物的不良反應(yīng)，如較輕微可不予理會(huì)，停藥后可自行消失?？傊?，對(duì)藥物的療效與不良反應(yīng)權(quán)衡利弊。⑦選藥時(shí)還應(yīng)注意藥物的相互作用、禁忌證，對(duì)單用藥物或多用藥物必須慎重選擇。要有目的地聯(lián)合用藥，可用可不用的藥物應(yīng)盡量不用。合理的合并用藥可增加療效降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。但是不合理的合并用藥，反而會(huì)降低藥效，增加不良反應(yīng)的應(yīng)發(fā)生率，嚴(yán)重的甚至?xí)鹚幵葱约膊　Ｒ虼?，合并使用的藥物，越少越好。根?jù)所選藥物的藥理特點(diǎn)，即藥效學(xué)藥動(dòng)學(xué)規(guī)律制定合理的用藥方案。

3 對(duì)特殊生理情況的患者

對(duì)于老年人、兒童、孕婦、哺乳期婦女等特殊生理情況的患者，應(yīng)根據(jù)其生理?xiàng)l件的不同，采取不同的選藥方式，除應(yīng)按普通人選藥方法選藥外，還應(yīng)特別注意以下事項(xiàng)：

3.1 老年人用藥注意事項(xiàng)

人口老齡化已是世界及我國(guó)所面臨的重要問(wèn)題。許多疾病隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，因此老年人用藥機(jī)會(huì)比年輕人多。老年人所患疾病多屬于慢性病，需長(zhǎng)期治療。老年人由于生理、病理上的某些改變，藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)也發(fā)生了很大變化，藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)是：胃排空和胃腸蠕動(dòng)減慢，體液水分減少。脂肪組織增加，血管通透性發(fā)生變化，肝細(xì)胞減少，肝血流量下降，首過(guò)效應(yīng)減弱，腎血流量下降，腎小球?yàn)V過(guò)率、肌酐清除率降低，經(jīng)腎排泄藥物排泄減少。藥效學(xué)方面：主要表現(xiàn)為老年人對(duì)藥物有高度敏感性，處置藥物能力低于青壯年人，藥物不良反應(yīng)一般比青壯年表現(xiàn)明顯。

因此用藥時(shí)要注意：①老年人除急癥和器質(zhì)性病變外，一般應(yīng)盡量少用藥物；②老年人用藥劑量應(yīng)個(gè)體化。應(yīng)從小劑量開始，然后逐漸達(dá)到個(gè)體的最適用量。藥典中規(guī)定老年人用藥量原則：60歲以上者，一般用藥劑量主張為成人量的3/4；但由于個(gè)體差異大，具體用量應(yīng)根據(jù)醫(yī)師診斷及有關(guān)個(gè)體藥動(dòng)學(xué)參數(shù)而定。③老年人聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)注意藥物的相互作用，以防不良反應(yīng)的發(fā)生。對(duì)肝、腎、心臟有損害的藥物慎用。④選用適當(dāng)劑量和容易記憶的用藥方法；⑤注意觀察用藥后的反應(yīng)，防止不良反應(yīng)的發(fā)生，并積極開展對(duì)藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。老年人停用降壓藥、抗心律失常藥、精神類、激素等藥物時(shí)要逐漸減量。

3.2 小兒用藥注意事項(xiàng)

小兒的肝腎功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，某些在肝內(nèi)代謝的藥物易引起中毒。如新生兒胃腸道處于發(fā)育階段，對(duì)有些藥物（如磺胺嘧啶）吸收較成人低，有些藥物（如氨芐青霉素）吸收較成人高。腎上腺皮質(zhì)激素影響鈣、磷代謝，長(zhǎng)期應(yīng)用可影響小兒發(fā)育。病兒的性別、精神狀態(tài)、體質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)等都可影響藥物的療效。因此，選擇小兒用藥應(yīng)充分考慮小兒的生理特點(diǎn)。無(wú)論應(yīng)用哪種藥物，都要保護(hù)好兒童的內(nèi)臟和神經(jīng)系統(tǒng)，因藥物引起的中毒，對(duì)小兒來(lái)說(shuō)往往不可逆轉(zhuǎn)。如應(yīng)用慶大霉素造成的耳聾，將使兒童終生難愈。另外，小兒處于身體發(fā)育階段，用藥劑量的計(jì)算，一般是根據(jù)小兒年齡、體質(zhì)量或體表面積按成人劑量折算。小兒的用藥量在年齡、體質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)狀況等具體情況方面有很大差別，同一年齡兒童也可依治療目的或用藥途徑的不同，而劑量相差數(shù)倍。所以必須謹(jǐn)慎計(jì)算劑量。因體表面積與體質(zhì)量有關(guān)，體表面積與代謝速率成比例，所以按體表面積推算小兒用藥劑量更合理。

除年齡、體質(zhì)量外，小兒的病理過(guò)程也影響用藥劑量。這可能是由于疾病改變了藥代動(dòng)力學(xué)過(guò)程。如嚴(yán)重的肝、腎疾病應(yīng)用主要經(jīng)肝、腎代謝或排泄的藥物時(shí)都需要減少給藥劑

量。兒童的發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)以及其它潛在疾病和缺陷，均能影響所用藥物的活性和安全性。早產(chǎn)兒和新生兒的肝酶系統(tǒng)、腎功能均不夠成熟，血漿蛋白濃度較低，代謝和排泄能力低下。新生兒用藥易出現(xiàn)中毒反應(yīng)。

3.3 妊娠期婦女用藥注意事項(xiàng)

妊娠期是一個(gè)特殊的時(shí)期，婦女在這一時(shí)期患病需要藥物治療。由于妊娠期母體有生理方面的變化，對(duì)藥物的作用產(chǎn)生一定的影響。由于受到孕激素的作用，胃腸道張力及活動(dòng)減弱，早期及中期胃酸分泌減少，晚期分泌增多，使胃腸道吸收藥物減慢。早孕反應(yīng)也減少消化道對(duì)藥物的吸收。正常妊娠期血漿容積增加，體質(zhì)量增長(zhǎng)，藥物表觀分布容積增加。雖然白蛋白生成速度加快，由于血漿容積增加，仍使血漿白蛋白濃度減低。同時(shí)妊娠期很多白蛋白結(jié)合能力下降，使游離藥物濃度增加，藥效增強(qiáng)。同時(shí)也可透過(guò)胎盤屏障進(jìn)入胎兒體內(nèi)。妊娠期腎血流量增加，腎小球?yàn)V過(guò)率增加50%，因此主要從腎臟排出的藥物排泄增加。妊娠晚期體位可影響腎血流量，仰臥位使腎血流量減少，側(cè)臥位可促進(jìn)藥物的消除。藥物引起的畸形雖然少見，但也應(yīng)引起警惕。嚴(yán)重的畸形主要發(fā)生在妊娠胚胎期（受孕第3周～第8周）。

妊娠期合理用藥應(yīng)注意的問(wèn)題：①采用對(duì)于藥物代謝有清楚說(shuō)明的藥物。②已證明藥物對(duì)靈長(zhǎng)目動(dòng)物胚胎是無(wú)害的。③開藥時(shí)需清楚地了解妊娠周數(shù)。因?yàn)楹茈y確定何時(shí)是胚胎器官形成的最終時(shí)刻，所以用藥最好能在妊娠足四個(gè)月以后開始。④用藥需有明確指征。用可能對(duì)胎兒有影響的藥時(shí)，要權(quán)衡利弊以后給藥。

3.4 哺乳期婦女用藥應(yīng)注意的問(wèn)題

大部分藥物都能由乳汁排出，一般乳汁中藥物的濃度較低，不超過(guò)母體一日劑量的1%，但也有一些藥物在乳汁中的排出量較大，如紅霉素、磺胺甲惡唑、卡馬西平、地西泮等。因此哺乳期用藥必須了解藥物經(jīng)乳汁排出情況。藥物經(jīng)乳汁的排出主要受到藥物游離部分的濃度梯度、藥物分子的大小，血漿與乳汁的pH值及藥物的胎溶性等影響。如果哺乳期需要用藥而且是一種比較安全的藥物，應(yīng)在下次哺乳前3～4h用藥。

4 注意藥品的配伍禁忌

除了應(yīng)注意藥物體內(nèi)配伍禁忌外，對(duì)于注射劑更要注意體外配伍禁忌，因?yàn)橛行┳⑸鋭┰隗w外配伍時(shí)可能發(fā)生藥理或物理化學(xué)方面的變化，使藥液產(chǎn)生沉淀、混濁、效價(jià)降低、毒性增加等。例如青霉素與氨基糖苷類抗生素置一注射器皿中可發(fā)生分解反應(yīng)，應(yīng)分開注射；另外還應(yīng)注意藥物的配伍程序，如紅霉素需先用葡萄糖稀釋后再與其他藥物配伍；欲往輸液中加藥時(shí)，應(yīng)注意選擇適合的液體，例如靜脈滴注青霉素宜選用0.9%氯化鈉液體做溶媒?？傊?，配伍時(shí)應(yīng)根據(jù)藥物的性質(zhì)而定。

5 注意給藥途徑與用量

給藥途徑不同，藥物的吸收和效應(yīng)不同。用藥途徑的選擇應(yīng)視患者的具體情況和藥物本身的特點(diǎn)而定?？诜幨悄墚a(chǎn)生全身效應(yīng)最安全最常用的方法；搶救患者時(shí)，多采用靜脈給藥，以使其盡快達(dá)到療效；不能口服的高燒小兒可用退熱栓劑肛門給藥，以達(dá)退燒的目的。針劑應(yīng)注意注射部位。

注意藥物療程和用量的選擇，療程的長(zhǎng)短主要視病情而定，藥物療程過(guò)短達(dá)不到應(yīng)有的效果，過(guò)長(zhǎng)易發(fā)生不良反應(yīng)。多數(shù)疾病應(yīng)在癥狀消失后停藥，以防疾病復(fù)發(fā)，這種情況應(yīng)用藥物無(wú)固定療程。有些疾病用藥有明確的療程，如抗結(jié)核病藥物的應(yīng)用。應(yīng)注意的是，有些藥物引起的不良反應(yīng)，只有在停藥后才能消失，應(yīng)與疾病癥狀相區(qū)別。一般藥物的劑量都有一定的范圍，應(yīng)根據(jù)具體情況而定。

[1]孫成春,劉世君.利用合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)促進(jìn)患者合理用藥[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2005,25(7):101-102.

[2]余江平,謝婉容.對(duì)2萬(wàn)余張?zhí)幏街胁缓侠碛盟幍姆治鯷J].中國(guó)藥房,2001,12(11):674.