● 王 付

黃芪桂枝五物湯合方應(yīng)用探討

● 王 付*

黃芪桂枝五物湯是辨治衛(wèi)氣虛證的基本代表方，臨證運(yùn)用黃芪桂枝五物湯合方則能辨治諸多疑難雜病，如與五苓散和真武湯合方治療特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，與白虎湯和牽正散合方治療特發(fā)性面神經(jīng)麻痹，與四君子湯和牽正散合方治療偏側(cè)面肌痙攣，與小陷胸湯、生脈散和失笑散合方治療慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病，與補(bǔ)陽還五湯治療腎動(dòng)脈狹窄，與烏頭湯和生化湯合方治療骨質(zhì)增生性疾病。

黃芪桂枝五物湯 傷寒雜病論 合方 臨床應(yīng)用

黃芪桂枝五物湯是《傷寒雜病論》中著名方藥之一，也是辨治衛(wèi)氣虛證的重要代表方，若能系統(tǒng)地全面地詮釋黃芪桂枝五物湯方藥組成，科學(xué)理解黃芪桂枝五物湯功用及主治，則能辨治諸多疑難雜病，尤其是合方應(yīng)用，則是取得最佳療效的關(guān)鍵，于此試將臨床辨治體會(huì)介紹于次。

1 黃芪桂枝五物湯合方治療特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓

特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓是一種原因不明的肺動(dòng)脈高壓。本病可發(fā)生任何年齡，多見于孕育婦女。辨證根據(jù)特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的病變證機(jī)是肺氣虛弱，治以黃芪桂枝五物湯補(bǔ)益肺氣，又因病變證機(jī)有水氣，故與五苓散、真武湯合方治之。

楊某，男，38歲，鄭州人。3年前因呼吸困難，暈厥而診斷為特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，在某市級(jí)醫(yī)院住院40余天，病情好轉(zhuǎn)，可出院后病證反復(fù)發(fā)作，近因病證加重前來診治?？淘\:呼吸困難，氣喘，手足不溫，下肢水腫，胸痛，頭暈?zāi)垦＃诘豢?，舌質(zhì)淡，苔滑略膩，脈沉弱。辨為肺虛水氣證，治當(dāng)補(bǔ)益肺氣，溫陽化水，可選用黃芪桂枝五物湯、五苓散與真武湯合方加味:黃芪 9g，白芍 9g，桂枝 9g，生姜18g，大棗 12 枚，茯苓 9g，白術(shù) 6g，豬苓9g，澤瀉15g，附子 5g，車前子24g，牛膝 30g。6 劑，水煎服，每天1劑，每日3服。二診:呼吸困難減輕，氣喘好轉(zhuǎn)，復(fù)以前方6劑。三診:下肢水腫減輕，又以前方6劑。四診，胸痛消除，又以前方治療30劑，病情穩(wěn)定。之后，將前方變湯劑為散劑，每次6g，每日3服，鞏固治療半年。隨訪1年，一切尚好。

用方提示:根據(jù)呼吸困難，氣喘、手足不溫辨為陽氣虛弱，再根據(jù)下肢水腫、苔滑略膩辨為水氣內(nèi)停，以此辨為肺虛水氣證。方以黃芪桂枝五物湯溫陽益氣，補(bǔ)益肺氣，溫化水氣;以五苓散滲利水氣，氣化水氣;以真武湯通陽利水，氣化水津;加車前子以利水消腫，牛膝補(bǔ)益腎氣，導(dǎo)水下行。

2 黃芪桂枝五物湯合方治療特發(fā)性面神經(jīng)麻痹

特發(fā)性面神經(jīng)麻痹是因莖乳孔內(nèi)面神經(jīng)非特異性炎癥所致周圍性面癱的一種疾病，又簡稱面神經(jīng)炎。根據(jù)面神經(jīng)痛麻痹的病變證機(jī)是衛(wèi)氣虛弱，治以黃芪桂枝五物湯，因病變證機(jī)有郁熱，故與白虎湯合方，更因病變證機(jī)有筋脈攣急，故又與牽正散合方治之。

趙某，女，63歲，鄭州人。在3個(gè)月前發(fā)現(xiàn)左側(cè)口眼?斜，即住院治療2周，先用西藥、又用針灸，繼之服用中藥等，但口眼?斜沒有明顯恢復(fù)，出院至今仍未見好轉(zhuǎn)，近1個(gè)月來又有左側(cè)面肌至耳根疼痛?？淘\:口眼?斜，閉口鼓氣漏氣，額紋消失，口角流水，面肌抽搐，惡風(fēng)汗出，口渴，面部發(fā)熱，面肌至耳根處疼痛，因寒疼痛加重，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈浮弱，辨為衛(wèi)氣虛弱，痰熱生風(fēng)證，治當(dāng)益氣固表，清熱化痰，息風(fēng)止痙，給予黃芪桂枝五物湯、白虎湯與牽正散合方:黃芪10g，白芍10g，桂枝 10g，生姜 18g，大棗 12枚，知母 18g，石膏 48g，炙甘草6g，粳米 18g，全蝎 6g，白附子 6g，白僵蠶6g。6劑，水煎服，每天1劑，每日分3服。二診:閉口鼓氣漏氣略有減輕，以前方6劑。三診:惡風(fēng)汗出止，面肌至耳跟疼痛基本消除，以前方6劑。四診:口眼?斜基本消除，以前方6劑。五診:諸證解除，為了鞏固療效，以前方治療12劑，口眼?斜痊愈。隨訪半年，一切尚好。

用方提示:根據(jù)汗出惡風(fēng)、面肌至耳跟處疼痛因寒加重辨為寒，再根據(jù)閉口鼓氣漏氣辨為氣虛，因面肌抽搐辨為風(fēng)動(dòng)，又因口渴、面部發(fā)熱辨為熱，更因苔黃膩辨為痰熱，以此辨為衛(wèi)氣虛弱，痰熱生風(fēng)證。方以黃芪桂枝五物湯益氣固表，發(fā)汗祛風(fēng);以白虎湯清瀉積熱;以牽正散祛風(fēng)化痰止痙。方藥相互為用，以奏其效。

3 黃芪桂枝五物湯合方治療偏側(cè)面肌痙攣

偏側(cè)面肌痙攣是以一側(cè)面部肌肉不自主陣攣性抽搐的一種疾病。女性發(fā)病多于男性。根據(jù)偏側(cè)面肌痙攣的病變證機(jī)是衛(wèi)氣虛，治以黃芪桂枝五物湯，因病變證機(jī)氣虛明顯，故與四君子湯合方，更因筋脈攣急較甚，故又與牽正散合方治之。

韓某，男，47歲，鄭州人。有多年偏側(cè)面肌痙攣病史，曾兩次住院治療，但沒有達(dá)到預(yù)期治療目的，近因病證加重前來診治。刻診:左側(cè)面肌抽搐，不能自行控制，因勞加劇，倦怠乏力，面色萎黃，汗出惡風(fēng)，頭痛，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈虛弱。辨為氣虛生風(fēng)證，治當(dāng)健脾益氣，息風(fēng)止痙，給予黃芪桂枝五物湯、四君子湯與牽正散合方:黃芪 10g，白芍 10g，桂枝10g，生姜 18g，大棗 12 枚，人參12g，白術(shù) 12g，茯苓 12g，炙甘草12g，全蝎 6g，白附子 6g，白僵蠶6g。6劑，水煎服，每天1劑，每日分3服。二診:面肌抽搐略有好轉(zhuǎn)，以前方6劑。三診:惡風(fēng)汗出及頭痛基本解除，以前方6劑。四診:諸證明顯減輕，以前方6劑。五診:諸證基本解除，為了鞏固療效，以前方治療15劑。隨訪半年，一切尚好。

用方提示:根據(jù)汗出惡風(fēng)、因勞加重、脈虛弱辨為氣虛，再根據(jù)面肌抽搐、不能自行控制辨為風(fēng)，以此辨為氣虛生風(fēng)證。方以黃芪桂枝五物湯溫陽益氣，固表祛風(fēng);以四君子湯益氣健脾，生化氣血;以牽正散祛風(fēng)化痰止痙。方藥相互為用，以奏其效。

4 黃芪桂枝五物湯合方治療慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病

炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(又稱格林－巴利綜合征)是以周圍神經(jīng)和神經(jīng)根的脫髓鞘及小血管周圍淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞炎性反應(yīng)的自身免疫性疾病。根據(jù)臨床表現(xiàn)分為急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病和慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病。運(yùn)用黃芪桂枝五物湯辨治要點(diǎn)是衛(wèi)氣虛，又因病變證機(jī)有痰熱，故與小陷胸湯合方，更因病變證機(jī)有瘀血、陰傷，故又與失笑散和生脈散合方。

孔某，女，62歲，洛陽人。在3年前發(fā)現(xiàn)下肢無力，軟弱不能行走，在洛陽某市級(jí)醫(yī)院風(fēng)濕科住院2周，病情略有好轉(zhuǎn)，經(jīng)治療2周后諸證又如前，再用西藥治療則無明顯效果。之后到省級(jí)某醫(yī)院3次住院治療，仍未取得明顯治療效果，近因下肢軟弱不能行走而前來鄭州診治。刻診:全身無力，腰酸腿軟，不能行走，心悸，胸悶，語言低弱，神疲倦怠，頭暈?zāi)垦＃紶栔慈玑槾?，肢體困重，舌質(zhì)暗紅瘀紫，苔黃厚膩，脈沉澀。辨為心腎虧虛，痰熱瘀阻證，治當(dāng)補(bǔ)益心腎，清熱化痰，活血化瘀;給予小陷胸湯、生脈散、黃芪桂枝五物湯與失笑散合方:人參 6g，麥冬 6g，五味子 10g，黃芪 10g，白芍 10g，桂枝 10g，生姜18g，大棗 12 枚，黃連 3g，半夏12g，全瓜蔞 30g，五靈脂 12g，蒲黃12g。6劑，水煎服，每天1劑，每日分3服。二診:頭暈?zāi)垦p輕，以前方6劑。三診:腰酸腿軟略有好轉(zhuǎn)，但仍不能自主行走，以前方6劑。四診:自覺全身較前有力，以前方6劑。五診:苔黃厚膩消除，以前方6劑。之后，以前方并根據(jù)病情變化而酌情加減治療120余劑，能自主行走。為了鞏固療效，將前方變湯劑為丸劑，每次6g，每日分3服，治療 1年余。隨訪1年，病情穩(wěn)定，未再加重。

用方提示:根據(jù)心悸、胸悶辨為心氣虛，再根據(jù)腰酸腿軟、不能行走辨為腎氣虛，因肢體困重、苔黃膩辨為濕熱，又因肢痛如針刺、舌質(zhì)暗紅瘀紫辨為瘀，以此辨為心腎虧虛，痰熱瘀阻證。方以生脈散益氣養(yǎng)陰;以黃芪桂枝五物湯益氣溫陽，養(yǎng)血通脈;以小陷胸湯清熱燥濕化痰;以失笑散活血化瘀止痛。方藥相互為用，以奏其效。

5 黃芪桂枝五物湯合方治療腎動(dòng)脈狹窄

腎動(dòng)脈狹窄是由動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎及纖維肌性發(fā)育不全引起的一種腎臟疾病。而腎動(dòng)脈硬化癥又包括腎血管性高血壓和缺血性腎臟病。動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病多見于老年人;大動(dòng)脈炎與纖維肌性發(fā)育不全發(fā)病多見于青年人，女性多于男性。運(yùn)用黃芪桂枝五物湯辨治腎動(dòng)脈狹窄的核心是符合方藥作用機(jī)理，審明腎動(dòng)脈狹窄的病變證機(jī)是氣虛，治以黃芪桂枝五物湯溫補(bǔ)陽氣，又因病變證機(jī)有瘀血，故與補(bǔ)陽還五湯合方治之。

孫某，男，69歲，中牟人。主訴在6年前出現(xiàn)夜間尿多，經(jīng)檢查，尿比重及滲透壓減低，血清肌酐增高，又經(jīng)多家醫(yī)院檢查，診斷為腎動(dòng)脈狹窄(缺血性腎病)，其治療以西藥為主，有時(shí)亦服用中藥湯劑及丸劑等，可未能有效控制癥狀表現(xiàn)，近因病癥加重前來診治。刻診:頭痛，頭暈，腰痛如針刺，夜間痛甚，倦怠乏力，動(dòng)則氣喘，舌質(zhì)暗紅瘀紫，脈沉澀。辨為氣虛血瘀證，治當(dāng)益氣活血，通絡(luò)化瘀;給予黃芪桂枝五物湯與補(bǔ)陽還五湯合方加味:白芍10g，桂枝10g，生姜 18g，大棗 12枚，生黃芪 100g，當(dāng)歸 6g，赤芍 5g，地龍 3g，川芎 3g，紅花 3g，桃仁 3g，水蛭3g，虻蟲3g。6劑，水煎服，每天1劑，每日3服。二診:倦怠乏力好轉(zhuǎn)，減黃芪為 60g，6劑。三診:腰痛減輕，頭暈好轉(zhuǎn)，以前方6劑。四診:頭痛止，以前方6劑。五診:腰部仍有隱隱作痛，以前方6劑。之后，以前方治療60余劑，諸證的到有效控制。為了鞏固療效，以前方變湯劑為散劑，每次6g，每日分3服，囑其長期堅(jiān)持服用。隨訪1年，一切尚好。

用方提示:根據(jù)倦怠乏力、動(dòng)則氣喘辨為氣虛，再根據(jù)腰痛如針刺、舌質(zhì)瘀紫、脈沉澀辨為瘀血，以此辨為氣虛血瘀證。方以黃芪桂枝五物湯補(bǔ)益氣血，溫養(yǎng)經(jīng)脈;以補(bǔ)陽還五湯補(bǔ)血活血，通絡(luò)化瘀;加水蛭、虻蟲，破血逐瘀。方藥相互為用，以奏其效。

6 黃芪桂枝五物湯合方治療骨質(zhì)增生性疾病

骨質(zhì)增生(又稱增生性骨關(guān)節(jié)炎、退變性關(guān)節(jié)病、老年性關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎)是指構(gòu)成關(guān)節(jié)的軟骨、椎間盤、韌帶等軟組織變性、退化，關(guān)節(jié)邊緣形成骨刺，滑膜肥厚，骨質(zhì)破壞，進(jìn)而演變?yōu)楣琴|(zhì)增生，關(guān)節(jié)變形的一種疾病。根據(jù)發(fā)病特征分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。

霍某，女，62歲，鄭州人。有5年頸椎骨質(zhì)增生病史，近因病證加重前來診治?？淘\:頸項(xiàng)僵硬，頸部活動(dòng)受限有響聲，疼痛放射至肩部和上肢，手指麻木若觸電樣感覺，因活動(dòng)及受涼加重，肢體沉重，舌質(zhì)暗淡瘀紫，苔白膩，脈沉弱澀。辨為氣虛寒痰瘀阻證，治當(dāng)健脾益氣，溫陽化痰，活血化瘀，給予黃芪桂枝五物湯、烏頭湯與生化湯合方:黃芪10g，白芍10g，桂枝 10g，生姜 18g，大棗 12枚，麻黃 10g，生川烏 10g，當(dāng)歸24g，川芎 10g，桃仁 3g，干姜 2g，炙甘草6g。6劑，煎藥時(shí)加入黃酒10m l，服藥時(shí)加入蜂蜜 30m l，每天1劑，每日3服。二診:疼痛略有減輕，以前方6劑。三診:手指麻木減輕，以前方6劑。四診:頸項(xiàng)僵硬好轉(zhuǎn)，以前方6劑。五診:疼痛較前又有減輕，以前方6劑。六診:手指麻木改善明顯，以前方治40余劑。之后，為了鞏固療效，以前方變湯劑為散劑，每次6g，每日分3服，治療4個(gè)月。隨訪1年，一切尚好。

用方提示:根據(jù)因活動(dòng)加重、脈沉弱辨為氣虛，再根據(jù)受涼加重、苔白辨為寒，因肢體沉重、苔白膩辨為痰濕，又因舌質(zhì)暗淡瘀紫、脈沉弱澀辨為瘀，以此辨為氣虛寒痰瘀阻證。方以黃芪桂枝五物湯益氣溫陽，緩急止痛;以烏頭湯溫陽散寒，通絡(luò)止痛;以生化湯活血化瘀止痛。方藥相互為用，以奏其效。

王付(又名王福強(qiáng))，男，教授，研究生導(dǎo)師，河南省高校優(yōu)秀骨干教師，河南省教育廳學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人，國家科技獎(jiǎng)勵(lì)評(píng)審專家，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)師資格認(rèn)證中心命審題專家，被連續(xù)評(píng)為“我最喜愛的教師”及“教學(xué)名師”，任河南中醫(yī)學(xué)院經(jīng)方研究所所長、方劑學(xué)科(國家中醫(yī)藥管理局及河南省重點(diǎn)學(xué)科)帶頭人兼學(xué)科主任，河南中醫(yī)方劑專業(yè)委員會(huì)主任委員。發(fā)表學(xué)術(shù)論文200余篇，出版《傷寒雜病論字詞句大辭典》、《傷寒雜病論臨床用方必讀》、《傷寒雜病論思辨要旨》等著作30余部，臨床診治多種疑難雜病。

河南中醫(yī)學(xué)院經(jīng)方研究所(450008)