韓紅勤

(鄭州市婦幼保健院乳腺科 鄭州 450053)

哺乳期乳腺炎多見于初產(chǎn)婦,尤以產(chǎn)后3～4周內(nèi)多見,起病急,進(jìn)展快,病情重,直接影響產(chǎn)婦健康和精神情緒,處理不當(dāng)會導(dǎo)致乳腺膿腫形成,給母親帶來痛苦,影響嬰兒喂養(yǎng)。本文對我科2010年1月至2011年5月接診的120例哺乳期乳腺炎的治療做一回顧性分析,報道如下。

1 臨床資料

120例病人中,102例為初產(chǎn)婦,18例為經(jīng)產(chǎn)婦;年齡在21～39歲,平均年齡28歲;在產(chǎn)后30d內(nèi)發(fā)病者83例,1～3個月內(nèi)發(fā)病者15例,4～6個月者12例,6個月后的有10例。病程為12h～25d。

2 臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

哺乳期女性出現(xiàn)乳汁淤積、乳房脹痛不適或有積乳塊物,局部可出現(xiàn)紅、腫、疼痛、壓痛或痛性腫塊,感染嚴(yán)重者,腫塊增大,可有波動感,并可出現(xiàn)腋下淋巴結(jié)腫大、疼痛和壓痛。全身表現(xiàn)有寒戰(zhàn)、高熱、白細(xì)胞增高等。對于產(chǎn)后婦女出現(xiàn)上述表現(xiàn)者,很快可作出診斷。

3 治療方法

根據(jù)患者的不同病因和所處病期以及臨床表現(xiàn),給以不同處理。

(1)發(fā)病時間較短者:從發(fā)病至就診時間在1～3d內(nèi),體溫在38℃以下,血常規(guī)無異常者,用CTF-6100型乳腺病治療儀理療,每次30min,每天2次,連續(xù)3d,理療后輔以局部按摩,排空乳汁。同時注意如有乳頭內(nèi)陷,乳頭皸裂、乳管堵塞者給與相應(yīng)處理。乳頭內(nèi)陷輕度者給予熱敷后局部牽拉,重者佩戴乳頭傘,乳頭皸裂引起乳頭炎者也常常導(dǎo)致乳管不通,如皸裂處有痂皮堵塞乳孔者可以用無菌針頭挑治后給予紅霉素軟膏外涂。個別患者由于乳結(jié)石堵塞乳管,經(jīng)挑治后當(dāng)即有乳汁噴涌而出,隨之腫物消失。囑繼續(xù)哺乳排空乳汁,局部以25%～50%硫酸鎂濕熱敷,20min/每次,3次/d,中藥乳癖舒膠囊(片)5片/次,3次/d;蒲地藍(lán)消炎口服液10mL/次,3次/d口服。

(2)從發(fā)病至就診時間在3～7d,體溫在38℃以上,伴發(fā)熱、血象異常者,除以上處理外,加用頭孢曲松鈉2.0～3.0(根據(jù)體重選擇藥量)靜點q12h,患側(cè)停止哺乳,吸奶器排空乳汁,局部理療按摩和乳頭異常的處理同上。

(3)從發(fā)病至就診時間在7d以上,腫物不消失伴局部疼痛,不伴發(fā)熱,彩超檢查排除膿腫形成者,局部注射抗生素(頭孢唑啉鈉1g+利多卡因針2.5mL+生理鹽水10mL,封閉乳根部)隔日1次,連續(xù)5次,其他理療和口服中成藥治療同上。

(4)病程7d以上,局部腫物紅腫疼痛明顯,有波動感或彩超確認(rèn)有膿腫形成者,盡早行膿腫切開引流術(shù),術(shù)中可取膿液做細(xì)菌培養(yǎng),術(shù)后應(yīng)用敏感抗生素治療,視創(chuàng)面滲出和肉芽生長情況換藥,必要時回乳以利傷口愈合。

4 療效判定

治療結(jié)果標(biāo)準(zhǔn):(1)痊愈;(2)好轉(zhuǎn);(3)無效;(4)積乳囊腫形成。

(1)痊愈:治療3～5d,疼痛發(fā)熱消失,腫物消失。

(2)好轉(zhuǎn):治療5～7d后,癥狀體征消失,但短期(2～4周內(nèi))同一側(cè)乳房再次有類似癥狀發(fā)作。

(3)無效:治療5～7d后,癥狀加重伴膿腫形成(B超檢查和穿刺抽出膿液)。

(4)積乳囊腫形成:治療5～7d后,局部有腫物,無發(fā)熱、疼痛、白細(xì)胞升高等感染跡象,穿刺抽出乳汁樣液體,3～5次抽吸后囊腫消失。

5 結(jié)果

經(jīng)過5～7d治療,本組病人75%(90/120)痊愈,反復(fù)發(fā)作者8.3%(10/120),半年內(nèi)最多者發(fā)作8次。膿腫形成切開引流10%(12/120),術(shù)后根據(jù)藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素治療5～7d,局部換藥,2～3周切口愈合,合并乳瘺且3周內(nèi)切口不愈合者給以回乳后1周內(nèi)愈合。乳腺積乳囊腫6.6%(8/120),5例經(jīng)3～5次穿刺抽吸后消失,2例抽吸后明顯縮小,回奶后給予手術(shù)切除囊腫。1例囊腫較大者最多一次抽吸量約200mL,抽吸3次仍較大,回奶后再次抽吸3次后痊愈。

6 討論

急性乳腺炎是乳腺的急性化膿性炎癥,尤以初產(chǎn)婦多見,往往發(fā)生在產(chǎn)后3～4周,初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦之比為2.4∶1[2],其病因主要有兩個方面:(1)乳汁淤積:初產(chǎn)婦缺乏哺乳經(jīng)驗往往不讓乳汁吸盡,或乳汁多嬰兒吃得少;乳頭的內(nèi)陷、畸形,嬰兒吸吮不方便,常導(dǎo)致乳汁淤積;乳頭皸裂哺乳時疼痛,不能使乳汁充分吸出,致使乳汁淤積,嬰兒攝食不足吸吮更猛,又使乳頭皸裂加重,形成惡性循環(huán)。乳汁是理想的培養(yǎng)基,有利于細(xì)菌的生長繁殖。(2)細(xì)菌入侵:乳頭破損或皸裂,使細(xì)菌沿淋巴管入侵是感染的主要途徑,細(xì)菌也可直接入侵乳管,上行至腺小葉而致感染;其他部位感染細(xì)菌由血液循環(huán)至乳房。

根據(jù)病程進(jìn)展可分為三期[2]:(1)乳汁淤積期:起病早期,乳汁排出不暢,出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn),乳房內(nèi)出現(xiàn)界限不明顯的腫塊,有疼痛和壓痛,表面皮膚微紅微熱,此階段如能正確處理,則炎癥可很快消散。(2)炎癥浸潤期:高熱不退,疼痛加重,局部皮膚潮紅,發(fā)熱,全身癥狀更重,腋窩淋巴結(jié)腫大,疼痛,血象異常;(3)膿腫形成期:炎癥局限形成膿腫,B超或穿刺抽出膿液。治療方法不能一概而論,應(yīng)針對不同時期、不同病因和不同臨床表現(xiàn)分別施治。

(1)挑治、理療按摩和中成藥應(yīng)用:初期積極施治是預(yù)防病程進(jìn)展的關(guān)鍵,對于乳汁淤積期的患者,排空乳汁,局部理療、硫酸鎂外敷、中成藥內(nèi)服等都是有效的治療手段,而且不影響哺乳。乳頭損傷在早期乳腺炎的病因中占很大比例,乳頭皸裂、糜爛、水腫,造成乳管堵塞,直接導(dǎo)致排乳受阻,此種患者如果只處理積乳腫物不考慮乳頭因素將導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作。檢查時如發(fā)現(xiàn)乳頭局部糜爛或有黃白色痂皮覆蓋部分乳管,理療后擠壓該處乳管無乳汁溢出,可用無菌注射器針頭挑破痂皮和堵塞物,確認(rèn)有乳汁從此孔溢出方可,隨后排空乳汁,局部給與抗生素乳膏(紅霉素軟膏)外涂將有利于該類病人徹底痊愈。另有一些病人乳管不通是由于乳汁里有白色類似結(jié)石的小顆粒堵塞,理療后擠壓或挑治后可見乳汁噴涌而出,乳房腫物很快消失,癥狀迅速緩解,隨后輔以硫酸鎂濕熱敷和中成藥口服,2～3d就可痊愈。

(2)抗生素的應(yīng)用:對于炎癥浸潤期患者,合并發(fā)熱,體溫在38℃以上連續(xù)2d,或體溫曾超過39℃者,一般情況差,應(yīng)查血常規(guī),發(fā)現(xiàn)血象異常者,應(yīng)及時加用抗生素治療?？股氐倪x用首先要考慮針對敏感細(xì)菌的藥物,此類感染主要病原菌為金黃色葡萄球菌[3]可不必等細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果,另外要考慮藥物對嬰兒的影響,抗菌藥物可經(jīng)乳汁排泄,氨基甙類、磺胺類、甲硝唑應(yīng)避免使用。臨床常用青霉素和頭孢菌素,對該類藥物過敏者可選用紅霉素類較為安全。中藥蒲地藍(lán)消炎口服液及乳癖舒消炎散結(jié)、清熱解毒可以輔助治療。連用3～5d,體溫控制2d后及時停藥。

(3)對于已經(jīng)形成膿腫者,除繼續(xù)用抗生素控制感染外,應(yīng)盡早行膿腫切開引流術(shù),依據(jù)不同部位選擇放射狀或弧形切口,根據(jù)膿腔深淺大多要放引流條,充分引流及時換藥,發(fā)生乳瘺者盡早斷奶,以利切口愈合。

經(jīng)過以上處理,本組病人75%(90/120)能夠截斷病程進(jìn)展,很快痊愈。反復(fù)發(fā)作者8.3%(10/120),多因乳頭反復(fù)糜爛或有乳頭畸形等因素沒有去除,或因6個月后嬰兒長牙再次致乳頭皸裂。膿腫形成切開引流10%(12/120),多因初期處理不當(dāng),病情進(jìn)展加重,行切開引流術(shù)后也能很快愈合。乳腺積乳囊腫6.6%(8/120),多數(shù)經(jīng)穿刺抽吸后消失,囊腫較大者回奶后抽吸治愈。

哺乳期乳腺炎的預(yù)防至關(guān)重要,關(guān)鍵在于避免乳汁淤積,防止乳頭損傷并保持清潔。對于先天性乳頭內(nèi)陷者應(yīng)在懷孕前給于矯正,同時加強孕期衛(wèi)生宣教,指導(dǎo)產(chǎn)婦經(jīng)常用溫水、肥皂洗凈乳頭,要養(yǎng)成定時哺乳、嬰兒不含乳頭而睡等好習(xí)慣,每次哺乳應(yīng)將乳汁排空,哺乳后應(yīng)清洗乳頭,乳頭有破損要及時治療,注意嬰兒口腔衛(wèi)生,如此可預(yù)防哺乳期乳腺炎的發(fā)生。

[1]華積德.現(xiàn)代普通外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1999:420～421.

[2]王鐘富.現(xiàn)代實用乳房疾病診療學(xué)[M].河南:河南科學(xué)技術(shù)出版社,2000:284～300.

[3]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:324～325.