黃福才 鄭旭輝 華滬瑋

（1 廣東省龍川縣人民醫(yī)院二外科，廣東 龍川 517300；2 廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科中心普外科，廣東 廣州 510120）

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組158例，男134例，女24例，年齡20～82歲，平均54.32歲。腹股溝初發(fā)疝148例，復(fù)發(fā)疝10例，嵌頓疝17例，其中單側(cè)疝147例，雙側(cè)疝11例。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組分型標(biāo)準(zhǔn)（2003年）[1]，Ⅱ型疝138例，Ⅲ型疝27例，Ⅳ型疝4例。

1.2 觀察項(xiàng)目

患者年齡，疝環(huán)缺損大小，疝類型及部位，手術(shù)時(shí)間，住院時(shí)間，費(fèi)用，恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間，并發(fā)癥，隨訪有無復(fù)發(fā)。

1.3 使用材料

使用強(qiáng)生PROLENEMesh XAPMM3平片補(bǔ)片，大小為15cm×15cm。不可吸收單股縫線和可吸收縫線。

1.4 手術(shù)方式

術(shù)前30min肌內(nèi)注射杜冷丁50～75mg，患者取平臥位，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾和皮膚保護(hù)膜。

1.4.1 手術(shù)切口

取腹股溝韌帶中點(diǎn)上方1～1.5cm處至同側(cè)恥骨結(jié)節(jié)連線為切口，長(zhǎng)4～5cm。

1.4.2 局麻方法

2%利多卡因10～15mL，加等量生理鹽水稀釋至1%利多卡因20～30mL，加入1～2滴腎上腺素進(jìn)行局部麻醉。先于切口外側(cè)點(diǎn)向同側(cè)髂前上棘方向，分淺中深三層扇形注入5mL麻藥。于切口內(nèi)側(cè)點(diǎn)向同側(cè)恥骨結(jié)節(jié)方向，分淺中深三層扇形注入5mL麻藥。于切口處進(jìn)行皮下浸潤(rùn)麻醉（腹外斜肌鍵膜前）。切開腹外斜肌腱膜之前，于腱膜下注入麻藥2～3mL?？稍谟坞x疝囊時(shí)，在疝囊和精索內(nèi)輸精管之間追注入2～3mL麻藥。

1.4.3 手術(shù)方法

①切開皮膚、皮下和腹外斜肌腱膜，用手指或紗布鈍性分離腹外斜肌腱膜的內(nèi)外側(cè)，充分游離出足夠的第一間隙以容納補(bǔ)片（外側(cè)至腹股溝韌帶內(nèi)面，內(nèi)側(cè)至聯(lián)合腱、弓狀緣）。②斜疝將疝囊自精索內(nèi)銳性解剖出來，并將疝囊頸從腹橫筋膜的纖維包繞中游離出來。③直疝在精索的后方Hesselbach三角區(qū)內(nèi)找到疝囊，于疝囊的基底部環(huán)形切開腹橫筋膜，可見腹膜外脂肪。④向疝環(huán)內(nèi)逐漸塞入一塊血墊，結(jié)合手指鈍性分離并交替進(jìn)行，充分游離出足夠的第二間隙以容納補(bǔ)片（以疝環(huán)為中心直徑10cm的腹膜前間隙），過大的內(nèi)環(huán)應(yīng)縫合縮小。⑤根椐患者情況，用聚丙稀平片自行裁剪制作成與PHS一樣的補(bǔ)片，上下片間用不可吸收線縫合3～4針固定。⑥將橢園形的上片沿長(zhǎng)軸對(duì)折，并用中彎鉗鉗夾至其連接部，把圓形下片以鉗尖為中心疊成傘狀，送入腹膜前間隙，并保持上片長(zhǎng)軸與腹股溝韌帶平行，拉出橢園形上片，展平第二間隙內(nèi)的圓形下片。下片外上緣超過內(nèi)環(huán)，內(nèi)緣超過腹直肌外側(cè)緣，下緣超過恥骨支。⑦展平第一間隙內(nèi)的橢園形上片，上片并剪一豁口套入精索，縫合缺口并固定于腹股溝韌帶上一針；上片的內(nèi)側(cè)端縫合二針固定于恥骨結(jié)節(jié)上；均使用不可吸收線縫合。⑧將精索復(fù)位，用可吸收線縫合腹外斜肌腱膜、皮下和皮膚。術(shù)后沙袋常規(guī)壓迫傷口。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間30～60min，平均41min，術(shù)后無需鎮(zhèn)痛，進(jìn)食無限制，2h后可下地活動(dòng)，尿潴留1例（停留尿管處理），無陰囊積液或血腫、無切口感染等，住院時(shí)間3～6d，平均4.2d，費(fèi)用3200～4000元，平均3500元，恢復(fù)正常活動(dòng)時(shí)間，術(shù)后3個(gè)月電話隨訪，早期2例復(fù)發(fā)，無傷口疼痛不適，患者及家屬滿意。

3 討 論

3.1 外科手術(shù)正沿著規(guī)范性、替代性、顯微性及微創(chuàng)性方向發(fā)展。微創(chuàng)是一種理念，用最小的損傷完成同樣的治療，達(dá)到更好的治療效果。目前無張力疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率大宗報(bào)道均小于1%[2]。因此，復(fù)發(fā)率不是評(píng)價(jià)無張力疝修補(bǔ)術(shù)療效的唯一指標(biāo)。判定手術(shù)是否微創(chuàng)，應(yīng)包括手術(shù)的時(shí)間、術(shù)式和創(chuàng)傷；麻醉的選擇、時(shí)間和方式；術(shù)后的恢復(fù)、痛疼和感受；住院的時(shí)間和總費(fèi)用；術(shù)者操作的難易和能否推廣等，尤其患者及家屬滿意程度。常識(shí)告之全麻、硬膜外麻較局部浸潤(rùn)麻醉創(chuàng)傷大，手術(shù)和麻醉時(shí)間延長(zhǎng)創(chuàng)傷增大，將腹壁手術(shù)移至腹腔或腹膜外創(chuàng)傷增大，操作難度加大是必延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間和影響推廣，故TAPP和TEP是美容手術(shù)，而非微創(chuàng)手術(shù)，我們的體會(huì)局麻下無張力疝修補(bǔ)術(shù)是較為微創(chuàng)疝治療。

3.2 局麻醉要點(diǎn)

①術(shù)前30min肌內(nèi)注射杜冷丁50～75mg，以加強(qiáng)局麻效果。②一側(cè)疝局麻藥用量1%利多卡因20～30mL。③利多卡因加入1～2滴腎上腺素，分淺中深三層扇形向恥骨結(jié)節(jié)和髂前上棘注入浸潤(rùn)阻滯麻醉。④剪開腹外斜肌腱膜前再向肌膜下注入麻藥，游離疝囊時(shí)，在疝囊和精索內(nèi)輸精管之間追注麻藥。采用局麻對(duì)重要器官干擾少，不影響患者早期下地活動(dòng)和膀胱功能。其具有最高的安全性及最低的并發(fā)癥發(fā)生率和最少費(fèi)用[3]。

3.3 無張力疝修補(bǔ)術(shù)式和補(bǔ)片種類繁多，都離不開針對(duì)腹壁三個(gè)薄弱環(huán)節(jié)的基本修補(bǔ)方法。①加強(qiáng)腹股溝管后壁的Lichtenstein平片修補(bǔ)法[4]：是將補(bǔ)片置于內(nèi)斜肌弓狀下緣與腹股溝韌帶之間。②充填疝環(huán)口的Plug手術(shù)[5]。③加強(qiáng)腹橫筋膜缺損或恥骨肌孔腹膜前修補(bǔ)的Stoppa手術(shù)[6]。核心是加強(qiáng)第一間隙、第二間隙和堵塞內(nèi)環(huán)。都能滿足這些要求理想的補(bǔ)片是PHS補(bǔ)片。為符合國(guó)情用15cm×15cm聚丙稀平片，自行裁剪制作一個(gè)類似PHS的補(bǔ)片，對(duì)外科醫(yī)師是一件輕而易舉的事。

3.4 操作要點(diǎn)

固定好補(bǔ)片，減少補(bǔ)片移動(dòng)，選用合適的修補(bǔ)材料，游離出足夠的空間以及高位結(jié)扎需徹底等手術(shù)因素在疝復(fù)發(fā)的過程中占有主導(dǎo)地位[7]。①第一間隙（腹外斜肌腱膜下間隙）和第二間隙（腹膜外間隙）游離要足夠大，確保上、下補(bǔ)片能充分展開和展平。剪開腹橫筋膜，見腹膜外脂肪及Cooper's韌帶，確認(rèn)進(jìn)入腹膜外間隙。橢圓形上補(bǔ)片的內(nèi)側(cè)端縫合二針固定超過恥骨結(jié)節(jié)緣1～2cm，且針距為1～2cm，防止疝復(fù)發(fā)由此突出。②較大的內(nèi)環(huán)要縫合縮小，防止下補(bǔ)片懸吊未能充分展開，和因腹壓增加下補(bǔ)片前移。無需打開疝囊，電刀下銳性游離疝囊。③第二間隙的游離注意保護(hù)腹壁下血管，防止誤傷出血。用不可吸收縫線固定補(bǔ)片，因多股絲線可藏匿細(xì)菌，易發(fā)生感染。④各層組織縫合用可吸收縫線，皮膚用免縫膠布。固定補(bǔ)片及縫合各層組織不應(yīng)有張力。補(bǔ)片縫合固定不宜過于靠邊，防補(bǔ)片纖維撕脫而固定不牢靠。⑤裁剪上下補(bǔ)片大小適應(yīng)，上補(bǔ)片完全覆蓋腹股溝區(qū)，下補(bǔ)片覆蓋內(nèi)環(huán)、直疝三角區(qū)和股環(huán)。2例復(fù)發(fā)與操作有關(guān)，第二間隙的游離不夠，下補(bǔ)片沒能充分展開，覆蓋恥骨肌孔，及上補(bǔ)片的內(nèi)側(cè)端二針縫合恥骨結(jié)緣。

3.5 疝修補(bǔ)術(shù)是無菌手術(shù)，做好皮膚清潔準(zhǔn)備，剔除體毛防止損傷皮膚，術(shù)中徹底消毒。術(shù)前30min預(yù)防性使用抗生素，徹底止血，電刀下銳性游離，不能使用絲線縫合固定補(bǔ)片，無菌操作是防止感染的最好方法。

3.6 疝修補(bǔ)材料分兩大類：人工合成生物材料（biomaterial）和生物材料（bioiogical）。而人工合成生物材料的核心是聚合體（polymer），常用有聚丙烯、聚脂和聚四氟乙烯，均為不可吸收的。有單絲、雙絲、多絲編織成的網(wǎng)片，也有加入可吸收材料編織成的網(wǎng)片。植入人體內(nèi)后誘發(fā)的炎癥性異物反應(yīng)和連續(xù)增強(qiáng)的纖維化，形成由補(bǔ)片與炎性細(xì)胞、纖維母細(xì)胞、膠原纖維共同形成的瘢痕[8]。

隨著真正微創(chuàng)的腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)方式的推廣，操作簡(jiǎn)單，安全可靠，術(shù)后疼痛輕，制動(dòng)時(shí)間短，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，費(fèi)用較低，并發(fā)癥少，患者和家屬滿意度提高，成為門診手術(shù)，為進(jìn)一步減少醫(yī)療費(fèi)用支出和醫(yī)療資源的浪費(fèi)提供保障。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝、股疝手術(shù)治療方案(修訂稿)[J].外科理論與實(shí)踐,2004,9(1)：84.

[2]Reuben B,Neumayer L.Surgical management of inguinal hernia[J].Advances in Surgery,2006,40：299-317.

[3]王康,王波,胡陽等.腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)的麻醉選擇[J].臨床外科雜志,2006,14(12)：706-707.

[4]Lichtenstein IL,Shulman AG,Amid PK,et al.The tension free hernioplasty[J].Am J Surg,2007,157(2)：188.

[5]Andersson B,Hallen M,Leveau P,et al.Laparoscopic ext raperitoneal inguinal hernia repair versus open mesh repair ：a prospective randomized trial[J].Surgery,2007,133(5)：464.

[6]Stoppa KE,Rives JL.The use of Dacron in t he hernias or the groin[J].Surg Clin N Am,2007,64(2)：269.

[7]周太成,陳雙,周軍,等.無張力疝修補(bǔ)術(shù)后腹股溝疝復(fù)發(fā)原因及再手術(shù)方法探討[J].臨床外科雜志,2006,14(11)：797-980.

[8]馬頌章.疝和腹壁外科手術(shù)圖譜[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2008：256.