舒 萍 張 君*
(遼寧中醫(yī)藥大學(xué),遼寧 沈陽 110032)
過敏性紫癜又稱亨-舒綜合征(Henoch-Schonlein purpura,HSP)是以小血管炎為主要病變的系統(tǒng)性血管炎。臨床特點(diǎn)為血小板不減少性紫癜,常伴關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血、血尿和蛋白尿。多發(fā)生于2~8歲的兒童,男孩多于女孩;一年四季均有發(fā)病,以春秋二季居多[1]。近年來,兒童過敏性紫癜發(fā)病率呈逐年上升趨勢,感染、食物、藥物、花粉、蟲咬及預(yù)防接種等都可以作為致敏因素,使具有敏感素質(zhì)的機(jī)體產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng),導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性及脆性增加,使血液外滲并伴發(fā)小血管炎。
本病一般預(yù)后良好,病程多為自限性,但部分病例可有遷延或反復(fù),進(jìn)入慢性腎病變者預(yù)后較差。過敏性紫癜目前尚無特異性治療方法。西醫(yī)通常以去除病因、抗過敏、激素等藥物治療,取得了一定的療效。筆者通過查閱近年小兒過敏性紫癜方面的文章,從西醫(yī)對本病的治療方法入手,對HSP的治療進(jìn)展作一綜述。
急性期臥床休息,積極尋找和去除致病因素,補(bǔ)充維生素,注意保持水電解質(zhì)平衡。如有感染,予有效抗生素或抗病毒藥物。
有蕁麻疹或血管神經(jīng)性水腫時(shí),應(yīng)用抗組胺藥物和鈣劑。腹痛時(shí)予解痙劑,消化道出血時(shí)應(yīng)禁食,必要時(shí)輸血??伸o脈滴注西咪替丁,推薦劑量為每日20~40mg/kg。
西咪替丁為H2受體拮抗劑,主要用于腹型HSP,對控制皮疹和減輕內(nèi)臟損害效果較好,其可能的治療機(jī)制與抗組胺和免疫調(diào)節(jié)有關(guān)。西咪替丁能結(jié)合Ts細(xì)胞的H2受體抑制組胺或促胃泌素刺激引起的胃酸分泌,減輕患者疼痛[2],不少報(bào)道肯定西咪替丁治療腹型HSP的療效[3],但目前有研究發(fā)現(xiàn)奧美拉唑治療兒童過敏性紫癜伴消化道出血的療效優(yōu)于西咪替丁。郭惠梅等[4]觀察奧美拉唑治療兒童過敏性紫癜伴消化道出血的療效,治療組在綜合治療的基礎(chǔ)上加用奧美拉唑,對照組在綜合治療的基礎(chǔ)上加用西咪替丁,治療1周后結(jié)果顯示:治療組總有效率96.7%,顯著高于對照組總有效率73.4%(P<0.05),奧美拉唑治療兒童過敏性紫癜伴消化道出血優(yōu)于西咪替丁。
單獨(dú)皮膚或關(guān)節(jié)病變時(shí),無激素使用指征。當(dāng)患兒出現(xiàn)嚴(yán)重消化道病變、特別是出血時(shí);或嚴(yán)重紫癜性腎炎,表現(xiàn)為腎病綜合征時(shí);或患兒表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎時(shí),可使用激素口服,靜脈滴注或沖擊治療。激素對緩解關(guān)節(jié)和胃腸道癥狀有著肯定療效[5],激素可有效緩解患兒急性期腹痛、關(guān)節(jié)痛,但卻不能預(yù)防腎臟損害的發(fā)生,亦不能影響預(yù)后。臨床上常用潑尼松每日1~2mg/kg,分次口服,或用地塞米松、甲基潑尼松龍每日5~10mg/kg靜脈滴注,癥狀緩解后即可停用,急進(jìn)性腎炎時(shí)用甲基潑尼松龍沖擊治療,每次10~30mg/kg(總量<1g),每日或隔日1次,3次為1個(gè)療程,繼之改為潑尼松口服,并逐漸減量。
雖然腎上腺皮質(zhì)激素可抑制抗原-抗體反應(yīng),改善毛細(xì)血管通透性,減輕血管炎和組織水腫,對改善過敏性紫癜的皮疹、關(guān)節(jié)及胃腸道癥狀有肯定的療效,但使用激素不能控制皮膚紫癜的再發(fā),對腎臟并發(fā)癥的發(fā)生并無預(yù)防及治療作用。目前有學(xué)者認(rèn)為HSP的腎臟受累對于絕大多數(shù)患兒而言難以避免,主張?jiān)缙凇⒆懔孔惘煶淌褂锰瞧べ|(zhì)激素以緩解HSP急性期癥狀,并可防治遠(yuǎn)期的腎臟受累[6]。
免疫抑制劑能選擇性抑制輔助性T細(xì)胞及細(xì)胞毒性T細(xì)胞的功能,多用于重癥紫癜性腎炎激素治療效果不佳時(shí),目前常用的有環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、霉酚酸酯等。免疫抑制劑主要作用于細(xì)胞周期的有絲分裂期,抑制免疫活性細(xì)胞的分化,增生,從而影響效應(yīng)細(xì)胞,它通過改變DNA的合成,干擾細(xì)胞繁殖而起作用。
環(huán)磷酰胺:可減少B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體、抑制T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的非特異性免疫,不良反應(yīng)主要有胃腸道反應(yīng),骨髓移植,性腺抑制,出血性膀胱炎、肝損傷、脫發(fā)、誘發(fā)惡性腫瘤等,尤其是性腺抑制,與環(huán)磷酰胺的總量和療程有關(guān)[7]。對于激素聯(lián)合使用環(huán)磷酰胺治療紫癜性腎炎,隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)了其有效性;而環(huán)孢素尚待進(jìn)一步明確[8]。
霉酚酸酯(MMF):過敏性紫癜性腎炎HSPN是最常見的繼發(fā)性腎小球疾病,臨床多應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和(或)細(xì)胞毒類藥物如環(huán)磷酰胺治療,但長期應(yīng)用此類藥物易產(chǎn)生諸多不良反應(yīng),尤其是環(huán)磷酰胺長期應(yīng)用會帶來性腺毒性;另外,部分重癥HSPN患者應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療仍難以奏效。霉酚酸酯(MMF)具有較獨(dú)特的免疫抑制效應(yīng),可抑制免疫及其介導(dǎo)的炎性反應(yīng),近年來成為治療小兒HSPN的新手段。有研究表明MMF能減輕系膜細(xì)胞增殖性病變和細(xì)胞外基質(zhì)成分,從而改善病變腎組織形態(tài)學(xué)異常[9]。徐達(dá)良等[10]觀察霉酚酸酯治療兒童過敏性紫癜性腎炎的療效及其對腎組織Ⅳ型膠原水平的影響,實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示:MMF聯(lián)合激素治療降低HSPN患兒尿蛋白的幅度優(yōu)于激素療法,能明顯減弱因HSP而造成腎組織Ⅳ型膠原的表達(dá),表明霉酚酸酯有改善腎組織形態(tài)學(xué)異常的作用。
但有學(xué)者提出環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢菌素、霉酚酸酯等免疫抑制劑及血漿置換用于HSP腎病治療的遠(yuǎn)期療效都沒有肯定的評估[11]。
過敏性紫癜多伴有高凝血狀態(tài),故可采用阻止血小板聚集和血栓形成的藥物治療,臨床常用阿司匹林和雙嘧達(dá)莫(潘生?。?。阿司匹林推薦劑量為每日3~5mg/kg,或每日25~50mg,每天一次服用;阿司匹林具有抗血小板黏附和聚集的作用,防止血栓的形成,降低血液黏滯度,同時(shí)它通過抑制TXA2的形成,抑制TXA2所導(dǎo)致的血管痙攣,從而改善組織器官缺血缺氧,修復(fù)壞死組織,使疾病得到控制和康復(fù)。雙嘧達(dá)莫為磷酸二酯酶峰抑制劑,能使AMP升高、ADP下降、抑制PLT聚集及釋放,大劑量可使GMP遁透性下降,使尿蛋白下降,改善腎功能[12]。推薦劑量為每日3~5mg/kg,分次服用。
每次0.5~1mg/kg,首日3次,次日2次,以后每日1次,持續(xù)7d。由于本病存在高凝狀態(tài),近年有使用小劑量肝素預(yù)防紫癜腎炎的報(bào)道[13]。肝素鈉120~150U/(kg·d)加入10%葡萄糖液中靜脈滴注,每天1次,連續(xù)5d;或皮下注射肝素鈣10U/kg,連續(xù)7d。
每日1000~3000u/kg靜脈滴注。
鈣通道拮抗劑如硝苯吡啶每日0.5~1.0mg/kg,分次服用,非甾體抗炎藥如消炎痛每日2~3mg/kg,分次服用,均有利于血管炎的恢復(fù)。
對于危重患者,如消化道出血,腹痛劇烈,腎臟受累嚴(yán)重患兒,可使用大劑量丙種球蛋白400mg/(kg·d),3~5d,可有效緩解癥狀[14]。
有研究將65例混合型過敏性紫癜患兒分為丙球組和激素組,各組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,丙球組32例加用靜脈用凍干丙種球蛋白400mg/(kg·d)靜脈緩慢滴注;激素組33例加甲基強(qiáng)的松龍15~30mg/(kg·d),2h靜脈滴入,兩組均連用3d,觀察臨床表現(xiàn)消失時(shí)間和3個(gè)月時(shí)的腎損傷情況,結(jié)果:兩組患者的近期總有效率比較、腹痛關(guān)節(jié)癥狀消失時(shí)間比較及病初和治療2周時(shí)腎損害發(fā)生率的比較上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但是丙球組在皮疹消退時(shí)間及住院天數(shù)上均短于激素組(P<0.01),隨訪3個(gè)月時(shí)腎損害發(fā)生率兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果表明:加用丙種球蛋白治療HSP可縮短病程,治療預(yù)防紫癜性腎炎優(yōu)于激素。
姜巍等[15]采用丙種球蛋白200~300mg/(kg·d),日1次靜脈滴注,連用3d,治療小兒腹型過敏性紫癜35例,總有效率94.29%,明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示:丙球的應(yīng)用可縮短了便血和皮疹消退時(shí)間。同時(shí)提出丙種球蛋白治療過敏性紫癜的機(jī)制可能在于:①清除潛在感染,消除過敏原;②人血丙種球蛋白中IgG亞類組成接近正常人生理狀態(tài),可使患兒血清IgG及各亞型恢復(fù)正常;③改變抗原與抗體的比例,使免疫復(fù)合物變小,被機(jī)體清除而不易沉積,從而減輕Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)造成的損傷,改善癥狀;④降低IgE水平,從而減輕Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)所致的毛細(xì)血管損傷;⑤反饋性抑制抗體產(chǎn)生,調(diào)節(jié)免疫功能,減輕免疫紊亂。
血液凈化是指利用一定的儀器和設(shè)備,將患者血液引出體外,經(jīng)過一定程序清除體內(nèi)某些代謝廢物或有毒物質(zhì),再將血液引回體內(nèi)的過程。包括血液透析、血液濾過、血液灌流、腹膜透析、血漿置換療法等。
近年來血液凈化技術(shù)已用于治療重癥HSP,尤其是多次復(fù)發(fā)且藥物治療效果欠佳的HSP及重癥HSPN(HSP nephritis)患兒,采取血液灌流或血漿置換治療已取得明顯療效。
血漿置換屬于血液凈化技術(shù)的一部分,是通過血漿分離器將全血分離成血漿和細(xì)胞成分,將血漿中的致病成分選擇性分離后棄去,然后將血漿的其他成分及所補(bǔ)充的平衡液或清蛋白回輸體內(nèi),從而達(dá)到清除某些疾病的相關(guān)致病因子的目的。通過血漿置換清除的致病因子包括自身免疫學(xué)疾病的抗體(IgG、IgM等)、沉積于組織的免疫復(fù)合物、異型抗原和異常增多的低密度脂蛋白等(PE還能有效降低機(jī)體的炎性反應(yīng)因子,從而緩解這些因子對組織的損傷)。由于血漿置換能直接和快速的清除一些直接導(dǎo)致疾病的致病因子,具有通過口服和靜脈注射的免疫抑制劑所不能達(dá)到的優(yōu)勢,故目前廣泛的應(yīng)用于免疫性和代謝性疾病的治療。臨床和實(shí)驗(yàn)均證實(shí),血漿置換可清除免疫復(fù)合物和細(xì)胞因子、補(bǔ)體等促炎介質(zhì)[16,17]。
血漿置換主要用于過敏性紫癜伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的和急進(jìn)性腎炎型紫癜性腎炎(腎臟病理多為新月體腎炎)的治療,但目前尚缺乏大樣本隨機(jī)對照研究來證實(shí)其確切臨床療效。尚不能作為過敏性紫癜和紫癜性腎炎的一線治療方案[18]。
血漿置換是治療重癥HSP伴嚴(yán)重的胃腸道出血的有效方法,對急進(jìn)性HSPN是有益的治療手段,有國外學(xué)者[19]研究單獨(dú)用血漿置換治療兒童重癥HSPN、IgA腎病的臨床療效,結(jié)果顯示只應(yīng)用血漿置換療法也能得到很好的恢復(fù)。
是借助體外循環(huán),將血液引入裝有固態(tài)吸附劑的吸附罐內(nèi),通過吸附劑的物理作用,清除某些內(nèi)源性或外源性毒物,達(dá)到血液凈化的目的。
中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院吳玉斌[20]治療5例腹痛伴嚴(yán)重消化道出血的HSP患兒,血液灌流后腹痛減輕并減少激素用量,并未加重消化道出血,另2例反復(fù)出現(xiàn)皮疹的患兒3次灌流后隨訪6個(gè)月皮疹無復(fù)發(fā),通過實(shí)驗(yàn)觀察,作者提出血液灌流療法明顯優(yōu)于血漿置換的觀點(diǎn),因?yàn)檠汗嗔鞅苊饬搜簜鞑ゼ膊〉娘L(fēng)險(xiǎn)。
是利用半透膜原理,通過滲透、擴(kuò)散與超濾作用,清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì),達(dá)到凈化血液并糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡的目的。
閔月等[21]認(rèn)為對HSP的治療,清除各種免疫復(fù)合物及細(xì)胞因子至關(guān)重要。但單一的HP不能糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,而HP聯(lián)合血液透析(HD),可利用HD有效清除與血漿蛋白結(jié)合力較低、溶于水的小分子物質(zhì),排泄部分代謝產(chǎn)物,調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡;同時(shí)利用HP的吸附作用,清除脂溶性及不溶于水的中分子物質(zhì),結(jié)合二者之長,從而達(dá)到穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的目的。
黃心影等[22]和饒淑琴等[23]采用血液灌流聯(lián)合血液透析治療兒童重癥過敏性紫癜3~5次后皮疹漸消退,腹痛及關(guān)節(jié)癥狀明顯減輕且持續(xù)時(shí)間縮短,潛血陽性發(fā)生率及明顯血便持續(xù)時(shí)間減少,同時(shí)結(jié)合抗過敏治療,均痊愈出院。
王崢等[24]對于HSP患兒早期采用積極激素聯(lián)合血液灌流技術(shù),取得了較好的療效,能較快緩解HSP患兒腹痛,有效減輕HSP患兒皮疹復(fù)發(fā),是否能夠防治腎臟損害,具體數(shù)據(jù)尚待進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)中。
近年來,兒童過敏性紫癜發(fā)病率呈逐年上升趨勢,疾病的預(yù)后與腎臟的受累程度有關(guān),HSP目前尚無特異性治療方案,西醫(yī)治療主要以去除病因、抗過敏、激素、免疫抑制劑等藥物治療為主,以緩解臨床癥狀為主,并不能延緩HSP病程,更不能預(yù)防腎損害的發(fā)生。尤其是在腎上腺皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的應(yīng)用過程中,對腎炎治療易反復(fù),撤藥困難,成為目前西醫(yī)治療存在的主要問題。近年來血液凈化技術(shù)的應(yīng)用為治療重癥HSP,尤其是多次復(fù)發(fā)且藥物治療效果欠佳的HSP及重癥HSPN的治療開辟了新的路徑,目前祖國醫(yī)學(xué)對本病的治療取得了一定的進(jìn)展,二者結(jié)合治療,可優(yōu)勢互補(bǔ),進(jìn)一步提高本病療效。
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