馬 凱 任金平 申翔宇 耿 偉 張緒吉 秦彩霞 戶明君 王輝霞

（河南省焦作市人民醫(yī)院放射科，河南 焦作 454002）

惡性梗阻性黃疸常由膽管癌、膽囊癌、胰腺癌以及轉(zhuǎn)移性腫瘤等所引起[1]。進(jìn)一步發(fā)展可繼發(fā)膽道感染、肝功能衰竭等，威脅患者生命。及時(shí)、有效的解除膽道梗阻，是患者獲得進(jìn)一步治療腫瘤的機(jī)會(huì)、提高生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生命的重要手段。高齡患者往往沒有外科手術(shù)機(jī)會(huì)，介入治療風(fēng)險(xiǎn)也較大[2]?，F(xiàn)將焦作市人民醫(yī)院介入科近3年來治療的惡性梗阻性黃疸患者227例，進(jìn)行分析總結(jié)，探討介入治療的可行性及臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組惡性梗阻性黃疸患者共227例。男162例，女56例，年齡47～93歲，中位年齡65歲。其中肝癌31例，膽管癌95例，膽囊癌24例，胰頭癌48例，轉(zhuǎn)移癌29例。均以不同程度的皮膚、鞏膜黃染，上腹部疼痛不適，納差，大便呈灰白色等就診。查血清總膽紅素（STB）176～557μmol/L，平均值（346.2±21.7）μmol/L，經(jīng)超聲、CT、MRI、MRCP等影像學(xué)檢查，明確膽道梗阻的存在和部位，其中肝外膽管梗阻65例，肝門部梗阻162例。黃疸病史7～35d。術(shù)前轉(zhuǎn)氨酶升高203例，血清尿素氮升高36例，低蛋白血癥94例，貧血133例，凝血功能異常28例。

1.2 方法

術(shù)前針對(duì)心、肺、肝、腎功能情況，給予支持治療，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)的，術(shù)前2d開始用止血藥，糾正凝血功能。術(shù)中檢測(cè)心電、血壓、血氧，并肌內(nèi)注射杜冷丁50mg。操作在DSA引導(dǎo)下進(jìn)行，局麻下用21G千葉針經(jīng)右8～10肋間腋中線處穿刺右肝管，或經(jīng)劍突下2cm、偏左2cm處穿刺左肝管。造影后再選一合適分支刺入，以導(dǎo)絲和導(dǎo)管配合，通過閉塞段。必要時(shí)再行遠(yuǎn)端膽道造影。導(dǎo)絲深入十二指腸后，沿導(dǎo)絲引入支架釋放器，植入金屬膽道支架，支架兩端超出閉塞段至少0.5cm，然后沿導(dǎo)絲引入8.5F內(nèi)外引流管?；虿恢踩胍鞴?，直接用明膠海綿條填塞肝穿刺道。部分患者僅植入引流管，未放支架。術(shù)后密切觀察患者生命體征及引流物性狀，應(yīng)用止血藥2d，廣譜抗生素5～7d。術(shù)后1、2、4周復(fù)查血生化，2周時(shí)造影并拔除引流管。

2 結(jié) 果

本組所有患者均一次性成功植入膽道內(nèi)外引流管或/及金屬支架，解除膽道梗阻。其中內(nèi)外引流管和支架同時(shí)植入者174例，單純植入支架10例，單純植入內(nèi)外引流管43例。162例肝門部梗阻者，均僅開通一側(cè)優(yōu)勢(shì)膽管。術(shù)后93.3%（211/227）的患者臨床癥狀得以明顯緩解和有效控制，大部分患者STB均持續(xù)下降，術(shù)后1周44.9%（102/227）STB降至術(shù)前1/2以下，術(shù)后2周63.9%（145/227）STB降至50μmol/L以下。轉(zhuǎn)氨酶也隨同膽紅素一起逐漸下降。術(shù)后4周86.3%（196/227）STB較術(shù)前下降＞25%，13.6%（31/227）退黃效果較差。5例術(shù)后30d內(nèi)因肝或多臟器衰竭死亡。

術(shù)中26例患者出現(xiàn)膽心反射，血壓心率下降，及時(shí)發(fā)現(xiàn)后，停止操作，避免刺激膽道，觀察5～20min，均逐漸恢復(fù)正常。術(shù)后2周內(nèi)178例患者出現(xiàn)間斷發(fā)熱，使用抗生素后好轉(zhuǎn)。112例引流物顏色發(fā)紅，均與24h內(nèi)消失。6例膽道出血較重，經(jīng)保守治療2d好轉(zhuǎn)。術(shù)后出現(xiàn)引流不暢47例，經(jīng)導(dǎo)絲疏通后好轉(zhuǎn)。21例引流管移位，插入導(dǎo)絲進(jìn)行調(diào)整后恢復(fù)正常。

3 討 論

惡性阻塞性黃疸可引起膽汁淤積，皮膚瘙癢，納差，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。進(jìn)一步發(fā)展可繼發(fā)膽道感染、肝功能損害，最后可導(dǎo)致肝臟及多臟器功能衰竭，因此及時(shí)、有效的解除膽道梗阻，恢復(fù)膽道通暢具有重要意義。

目前，解除膽道梗阻的方法主要有外科手術(shù)、經(jīng)十二指腸鏡膽管引流術(shù)（ERCP）以及PTCD。大部分患者臨床分期較晚已失去外科手術(shù)根治的機(jī)會(huì)，ERCP時(shí)麻醉和和術(shù)中切開十二指腸乳頭的風(fēng)險(xiǎn)也很大，而PTCD由于不需全麻，穿刺針較細(xì)，對(duì)肝包膜損傷小，引流管填塞穿刺道可預(yù)防出血等優(yōu)點(diǎn)，相對(duì)更為安全。

PTCD操作簡(jiǎn)單，技術(shù)成功率可達(dá)100%。膽道疏通后93.3%的患者可有效退黃，STB水平下降，皮膚瘙癢消失，食欲增加，營(yíng)養(yǎng)狀況改善，肝功能逐漸恢復(fù)。部分患者獲得了進(jìn)一步治療腫瘤的機(jī)會(huì)。生活質(zhì)量得以改善，生存期得以延長(zhǎng)[3,4]。對(duì)于不能手術(shù)切除病變的惡性阻塞性黃疸患者，PTCD是最佳選擇[5]。

對(duì)肝外膽管阻塞及肝門部阻塞但尚未累及3級(jí)分支的，應(yīng)與內(nèi)外引流的同時(shí)植入金屬內(nèi)支架。術(shù)后2周拔除引流管，方便患者日常生活、減少感染機(jī)會(huì)。但如出現(xiàn)腫瘤生長(zhǎng)超出支架范圍或支架內(nèi)膽泥淤積等原因?qū)е履懙涝俅喂Ｗ?，則需重新穿刺。不植入引流管而僅植入支架時(shí)，患者不必等待2周拔管，可以減少住院時(shí)間，節(jié)省費(fèi)用。但如患者食欲較差，飲食、大便較少時(shí)，則退黃較慢。

對(duì)于肝門部梗阻的患者，如對(duì)左右肝管分別開通，則創(chuàng)傷和手術(shù)時(shí)間相應(yīng)增加，對(duì)膽道的刺激也增多，術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生率比單側(cè)開通要增加，而只引流優(yōu)勢(shì)側(cè)也能得到滿意的退黃效果?；谝陨峡紤]，建議只引流優(yōu)勢(shì)側(cè)膽管。

并發(fā)癥中常見的有出血、感染、膽心反射、引流管移位、引流不暢等。少量出血，經(jīng)保守治療可自止；出血量較大時(shí)需要?jiǎng)用}栓塞或外科手術(shù)止血。穿刺時(shí)囑患者屏氣、避免多次穿刺肝包膜、避免沿上一肋緣下進(jìn)針等措施可有效預(yù)防。膽心反射的出現(xiàn)與造影時(shí)膽道內(nèi)壓力過高、膽道內(nèi)粗暴操作有關(guān)，應(yīng)注意規(guī)范、輕柔操作盡量預(yù)防，術(shù)前肌內(nèi)注射阿托品1mg可預(yù)防術(shù)中血壓心律過低。引流管移位多由患者呼吸幅度過大及意外牽拉造成，可透視下插入硬導(dǎo)絲進(jìn)行調(diào)整。引流管內(nèi)充滿膽泥、凝血塊等物時(shí)，可致引流不暢，可用導(dǎo)絲疏通。膽道逆行感染在內(nèi)外引流時(shí)難以完全避免，可注意進(jìn)食時(shí)關(guān)閉外引流、餐后30min再開放、引流袋放置不要過低、沖洗引流管時(shí)避免回抽等，盡量減少腸內(nèi)容物進(jìn)入膽道造成逆行感染的機(jī)會(huì)；本組有1例拔除引流管后腹水進(jìn)入胸腔，為穿刺點(diǎn)過高所致，同時(shí)抽取胸、腹水后好轉(zhuǎn)。

惡性阻塞性黃疸患者，預(yù)后較差，但只要認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備，選好手術(shù)方案，規(guī)范操作，術(shù)后正確處理出現(xiàn)的并發(fā)癥，PTCD仍是一種操作簡(jiǎn)單、相對(duì)安全、退黃效果可靠的治療措施，對(duì)緩解患者癥狀、提高生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期有較大價(jià)值。

[1] Iizuka T,Hoshihara Y,Hoteya O,et al.A case of gastric cancer presenting with obstructive jaundice and responding to biweekly CPT-11 and CDDP combination administration[J].Gan To Kagaku Ryoho,2006,33(5)：659-667.

[2] Speer AG,Cotton PB,Russell RC,et al.Randomised trial of endoscopic versus Percutaneous stent insertion in malignant obstructive jaundice[J].Lancet,1987,2(8550)：57-62.

[3] 戴定可,翟仁友,于平.惡性梗阻性黃疸的介入治療[J].臨床放射學(xué)雜志,2001,20(4)：305-307.

[4] 曹志宏,劉怡文.高位膽道梗阻的CT表現(xiàn)及其診斷價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志,2002,3(4)：262-263.

[5] 賀能樹,吳恩惠.中華影像醫(yī)學(xué)介入放射學(xué)卷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：405.