盧彥川 陶世明 陳務(wù)民

（佛山市中醫(yī)院普外科，廣東 佛山 528000）

小兒腹股溝疝是一種常見病，主要因腹膜鞘狀突未閉合引起，幾乎均為斜疝。傳統(tǒng)的手術(shù)方法為經(jīng)腹股溝管的疝囊高位結(jié)扎術(shù)。隨著腹腔鏡外科手術(shù)技術(shù)的廣泛開展和提高，目前很多醫(yī)院都采用腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療該疾病，獲得滿意療效?，F(xiàn)總結(jié)佛山市中醫(yī)院2006年1月至2010年12月35例小兒腹股溝斜疝腹腔鏡下手術(shù)治療的臨床資料，以探討應(yīng)用腹壁縫合針在腹腔鏡下治療小兒腹股溝斜疝的手術(shù)方法、經(jīng)驗及優(yōu)缺點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組腹股溝斜疝患兒35例，其中男性31例，女性4例；年齡13個月～8歲，平均年齡5.6 歲；均為單側(cè)斜疝（其中對側(cè)隱性內(nèi)環(huán)口未閉5例）。局部檢查均見腹股溝或陰囊腫物，質(zhì)軟，邊界欠清，不能捫及上極，擠壓腫物可還納腹腔或平臥時腫物可自行還納腹腔，透光試驗陰性小兒腹股溝疝的發(fā)生率為0.8%～4.4%，文獻中未成熟兒的發(fā)病率為4.8%。性別發(fā)生率，男性占大多數(shù)，男女比例為15∶1，發(fā)病部位以右側(cè)多見占60%，左側(cè)為 25%，雙側(cè)的占15%，女孩雙側(cè)疝較多，占17.5%～24%，未成熟兒雙側(cè)疝發(fā)生率占19%～47.7%。

1.2 病例選擇標準

①無嚴重心肺疾病、評估能夠耐受CO2氣腹的患者；②無確切疝內(nèi)容物壞死的依據(jù)；③無下腹部手術(shù)史；④年齡＜14歲。典型癥狀為腹股溝區(qū)可回納性腫物，在2歲以內(nèi)。當(dāng)小兒哭鬧、站立或用勁時，腫物出現(xiàn)或增大，腫物質(zhì)軟，有彈性，邊界不清，平臥時腫物逐漸縮小至完全消失。用手指向上輕壓腫物，可使腫物還納入腹腔。腫物還納過程中有時可聽到“咕?！甭?。復(fù)位后將指端壓置于外環(huán)、可觸及外環(huán)口增大、松弛。

有些小兒有腹股溝腫塊史，但檢查時未見腫塊，應(yīng)仔細檢查局部，對比檢查兩側(cè)腹股溝部，患側(cè)較對側(cè)飽滿，患側(cè)陰囊也可能較對側(cè)增大。另外，還應(yīng)注意是否有對側(cè)斜疝、隱睪、精索鞘膜積液、睪丸精索鞘膜積液等其他疾病同時存在。

根據(jù)腹股溝部或陰囊部間歇出現(xiàn)能還納入腹腔的腫物，即可作出腹股溝疝的診斷。應(yīng)與鞘膜積液、睪丸下降不全、睪丸腫物相鑒別：鞘膜積液：鞘膜積液的腫物位于陰囊內(nèi)，橢圓形或圓柱狀、邊界清楚、透光試驗陽性。交通性鞘膜積液經(jīng)手法擠壓后，塊物緩慢縮小。個別病例疝與鞘膜積液同時存在，近端為疝囊，遠端是睪丸或精索鞘膜積液。疝經(jīng)手法復(fù)位后塊物可消失，但鞘膜積液不能消失。睪丸下降不全：該處可出現(xiàn)腫塊，為實質(zhì)性、較硬、邊界清楚，輕壓時會出現(xiàn)下腹部脹痛。一般患側(cè)陰囊發(fā)育不良，且觸不到睪丸。睪丸腫物：陰囊內(nèi)腫物與腹股溝疝相似，腫物為實質(zhì)性、有沉重感、不能還納入腹腔。

1.3 手術(shù)器械

直徑5mm腹腔鏡，直徑3mm、5mm穿刺套管，直徑3mm無損傷抓鉗1 把，腹壁縫合直針1套（帶線針及取線針鉤各1根）。

1.4 手術(shù)方法

35例患者均選擇靜吸復(fù)合全麻。取頭低足高位。經(jīng)臍下皺褶處作切口5mm，置入氣腹針，建立人工氣腹，氣腹壓力約6mmHg；置入直徑5mm Trocar及腹腔鏡；對雙側(cè)下腹壁進行探查，明確腹股溝斜疝診斷，是單側(cè)還是雙側(cè)；必要時牽動患側(cè)睪丸使同側(cè)精索也牽動，從而判從疝內(nèi)環(huán)口的內(nèi)側(cè)沿著腹膜下做另一半荷斷疝內(nèi)環(huán)口所在位置；了解內(nèi)環(huán)口的大小，以及有無大網(wǎng)膜、腸管等腹腔內(nèi)臟器嵌頓。確認需要手術(shù)后，在健側(cè)臍水平線與鎖骨中線交叉處左一3mm切口，置入Trocar及無損傷抓鉗；于患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影處左一2mm切口，在腹腔鏡下及抓鉗引導(dǎo)下，先用帶線針帶7號絲線從疝內(nèi)環(huán)口的外側(cè)沿著腹膜下做一半荷包；帶線針退出，線頭留在腹腔內(nèi)，再用鉤線針包；在抓鉗的幫助下將腹腔內(nèi)的線頭帶出來，擠出疝內(nèi)積氣，收緊荷包，打結(jié)于皮下。腹腔鏡下可清楚看見內(nèi)環(huán)口已閉合，疝內(nèi)環(huán)口被環(huán)扎一圈而得到高位結(jié)扎的效果。檢查對側(cè)無異常，則解除氣腹，結(jié)束手術(shù)。如發(fā)現(xiàn)對側(cè)存在隱性內(nèi)環(huán)口未閉，同法處理內(nèi)環(huán)口。

1.5 小兒腹股溝疝的切口比較及護理

切口均甲級愈合。切口關(guān)閉時間、瘢痕寬度3組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。傳統(tǒng)的手術(shù)方法不論是斜切口或者橫切口，切口的長度不超過2cm，但手術(shù)后會留下瘢痕。而腹腔鏡手術(shù)雖有兩個切口，其中一個切口位于臍皺褶處，術(shù)后看不到有明顯的瘢痕；另一個下腹部切口僅0.25cm，術(shù)后亦看不到切口的痕跡。因此，相對于傳統(tǒng)手術(shù)方法來說，腹腔鏡手術(shù)損傷小、美觀，住院時間不需要太長，對學(xué)習(xí)，發(fā)病時可及時手術(shù)，患兒和家屬樂意接受，有很好的經(jīng)濟效益和社會效益。

護理包括手術(shù)前期和手術(shù)后期護理兩部分。手術(shù)前，患者家屬和醫(yī)師要消除患兒對手術(shù)的恐懼感。手術(shù)前12h不吃東西，保證有4～6h不喝水。對患兒的手術(shù)部位要進行清潔，防止切開感染現(xiàn)象的發(fā)生。手術(shù)后患兒要采取平臥位，避免切口的拉傷疼痛，多喝水，多吃蔬菜水果，保證正常的飲食，臥床10h后無特殊情況可下床活動，一些復(fù)發(fā)疝、巨大疝的患兒臥床時間延至術(shù)后24h可下床活動。腹腔鏡手術(shù)與所有外科手術(shù)一樣也存在著相應(yīng)并發(fā)癥和危險性。其并發(fā)癥發(fā)生率為1.2%，病死率為0.03%～0.14%。術(shù)后注意觀察切口敷料有無紅染現(xiàn)象，敷料要保持清潔干燥，避免大小便污染。若術(shù)后48h患兒仍有發(fā)熱、切口疼痛，可認為是切口感染。若出現(xiàn)急性腹炎或有排尿困難、血尿、尿外滲表現(xiàn)，可認為術(shù)中腸管損傷或膀胱損傷。

2 結(jié) 果

本組35例手術(shù)時間15～25min，平均18.9min。住院時間2～5d，平均2.4d。術(shù)后即可恢復(fù)正常飲食。術(shù)后無精索損傷、內(nèi)環(huán)口結(jié)扎過緊、皮下血腫、陰囊血腫、切口感染等近期并發(fā)癥，手術(shù)瘢痕極小。隨訪3～40個月，平均12.5個月，無睪丸萎縮及腹股溝疝復(fù)發(fā)，無切口疝發(fā)生。

3 討 論

從理論上講小兒腹股溝疝有自愈的可能，但絕大多數(shù)不能自愈。目前認為，手術(shù)是治療腹股溝疝的最好方法。隨著小兒年齡的不斷增長，疝塊逐漸增大，并可發(fā)生嵌頓、紋窄，故應(yīng)早期治療。1歲兒童斜疝仍不能自愈或1歲以內(nèi)巨大疝、嵌頓疝均應(yīng)手術(shù)治療。術(shù)前應(yīng)先治愈已存在的腹壓增高因素，如慢性咳嗽、排尿困難、便秘等。

小兒腹股溝斜疝是常見病和多發(fā)病，一旦確診且無明顯禁忌證，絕大多數(shù)需要手術(shù)治療[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝已日趨成熟。腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)的經(jīng)腹股溝管疝囊高位結(jié)扎術(shù)一樣，其手術(shù)的關(guān)鍵都是關(guān)閉疝內(nèi)環(huán)口。與傳統(tǒng)手術(shù)比較，腹腔鏡下手術(shù)具有明顯優(yōu)點：①腔鏡下治療小兒腹股溝斜疝不破壞腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)，在氣腹下精索和內(nèi)環(huán)口顯示清楚，不損傷內(nèi)環(huán)口周圍的精索血管、輸精管、膀胱等，有效避免開放手術(shù)的副損傷以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[2]。該研究中27例術(shù)后均無精索損傷、內(nèi)環(huán)口結(jié)扎過緊、皮下血腫、陰囊血腫、切口感染等近期并發(fā)癥。②腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)在直視下進行，結(jié)扎部位在腹膜上，位置更高，能達到真正意義上的疝囊高位結(jié)扎，有效防止術(shù)后復(fù)發(fā)[3]。③通過腹腔鏡可發(fā)現(xiàn)對側(cè)疝和未閉的鞘狀突內(nèi)口，并對發(fā)現(xiàn)的對側(cè)疝和鞘狀突內(nèi)口及時高位結(jié)扎，避免對側(cè)疝的二次手術(shù)[4,5]。該組檢查中發(fā)現(xiàn)5例對側(cè)隱性內(nèi)環(huán)口未閉，并同時行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)。④手術(shù)時間短，恢復(fù)快，損傷小，無需縫線，不留瘢痕[6]。應(yīng)用腹壁縫合針在腹腔鏡下治療小兒腹股溝斜疝，具有切口小，損傷小，疼痛輕，操作簡單，手術(shù)安全，療效可靠，恢復(fù)快，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，是比較理想的手術(shù)方式，值得推廣。

[1] WulkanML,Wienr ES,Van Balen V,et al.Laparescopy through theopen ip silateral sacto evaluate presense of controlateral hernia[J].Pediatr Surg,1996,31(8)： 1174-1177.

[2] 李蘭芝,張寶良,楊飛,等.經(jīng)腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎治療小兒腹股溝斜疝： 附22 例報告[J].中華外科雜志,1994,32 (12)： 727-728.

[3] Gorsler CM,Schier F.Laparoscopic herniorrhaphy in children[J].Surg Endosc ,2003,17(4)：571.

[4] Chean WK,So JB,Lomanto D.Endoscopic ext raperitoneal inguinal hernia repair.a series of 182 repairs [J] .Singapore Med J,2004,45(6)：267.

[5] Liu RH,Cao TS,Huang B,et al.The improuement of MiniLaparoscopic treatment of inguinal hernia in children[J].Chin J Endosc,2003,9(3)：55.

[6] 黃秀娟.腹腔鏡手術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理[J].中華實用醫(yī)藥雜志,2004,17(4)：42.