顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的顯微外科手術(shù)治療分析

盧 松

（黑龍江省牡丹江市第二人民醫(yī)院腦科分院神經(jīng)外科，黑龍江 牡丹江 157011）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在破裂出血前很少能發(fā)現(xiàn)，在臨床的發(fā)生率為0.2%～7.9%，是蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因，隨著影像技術(shù)的發(fā)展，每年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)現(xiàn)率也有所提高，到目前為止，治療動(dòng)脈瘤的主要方法依然是外科手術(shù)，隨著顯微外科技術(shù)的不斷普及，顯微外科手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤已經(jīng)比較成熟，患者的致殘率和病死率有所下降，對(duì)2006年7月至2008年8月收治的30例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行纖維外科治療，療效滿意值得在臨床推廣。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取牡丹江市第二人民醫(yī)院腦科分院2006年7月至2008年8月收治的30例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，年齡在22～67歲，平均年齡（46.3±3.3）歲，病程在3h～6個(gè)月，出血1次25例，2次出血3例，3次出血3次，患者大部分以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）發(fā)病。前交通動(dòng)脈瘤12例，頸內(nèi)動(dòng)脈C1段動(dòng)脈瘤5例，頸內(nèi)動(dòng)脈C2段7例，大腦中動(dòng)脈M2段動(dòng)脈瘤3例，大腦后動(dòng)脈末端分叉處動(dòng)脈瘤3例。

1.2 方法

所有患者均行CT檢查，有12例患者行MRI檢查，有5例患者行DSA檢查，通過(guò)對(duì)動(dòng)脈瘤的位置的分析，其中采用翼點(diǎn)入路的患者相當(dāng)多，在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行操作，分離打開顱底各池，緩慢釋放腦脊液，使腦組織回縮，并解除蛛網(wǎng)膜條索對(duì)腦組織的牽拉[1]，

在手術(shù)過(guò)程中首先暴露動(dòng)脈的近端，必要時(shí)預(yù)置臨時(shí)的阻斷夾，分離保護(hù)瘤頸附近的穿支動(dòng)脈，暴露清楚之后放置適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈瘤夾，后檢查動(dòng)脈瘤夾的位置并進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，部分且瘤體切除后，電凝止血?dú)埗?，并使用罌粟溶液沖洗手術(shù)區(qū)域。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本組資料以率（%）表示，組間采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

成功夾閉28例，術(shù)中過(guò)早破裂2例，術(shù)后死亡2例，術(shù)后并發(fā)腦水腫3例，占10%，隨訪2年，恢復(fù)正常生活19例，輕度殘疾6例，重度殘疾2例，死亡1例。

3 討 論

在傳統(tǒng)的治療過(guò)程中動(dòng)脈瘤手術(shù)治療應(yīng)該在出血后3天內(nèi)持續(xù)性腦出血痙攣出現(xiàn)前或者在3周之后，是因?yàn)榛颊叩某鲅?天到3周是再次出血的高峰，在此期間不宜手術(shù)延遲到3周治療，但是在此期間發(fā)生再次破裂的機(jī)率較高，并不能降低總的病死率。紅細(xì)胞的破壞，明顯的提高了腦損傷加重和腦血管痙攣、腦水腫的發(fā)生率。因此在出血后3d～3周要盡可能的進(jìn)行手術(shù)[2]。隨著麻醉醫(yī)學(xué)、顯微外科技術(shù)的發(fā)展以及顱底外科技術(shù)的引入，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為只要發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤就應(yīng)該在第一時(shí)間進(jìn)行手術(shù)，處理好動(dòng)脈瘤能預(yù)防其他繼發(fā)性損傷，在本組患者中，均早期手術(shù)治療，療效滿意，恢復(fù)正常生活19例，輕度殘疾6例，重度殘疾2例，死亡1例。動(dòng)脈瘤的手術(shù)入路選擇是至關(guān)重要的，前循環(huán)動(dòng)脈瘤以外側(cè)裂入路能夠達(dá)到除大腦前動(dòng)脈分叉部位以外的所有動(dòng)脈瘤[3]，本組患者均采用此入路，在分離瘤頸時(shí)，采取控制性降壓，在手術(shù)過(guò)程中，分離瘤頸困難時(shí)，應(yīng)該在載瘤動(dòng)脈近心端臨時(shí)動(dòng)脈夾阻斷，針對(duì)瘤體較大的動(dòng)脈瘤，應(yīng)該盡可能抽吸除瘤內(nèi)血液或者切除動(dòng)脈瘤體，并解除占位，后循環(huán)動(dòng)脈瘤發(fā)生率相對(duì)低下，因其位置險(xiǎn)要且載瘤動(dòng)脈附近穿支動(dòng)脈多并且較細(xì)，手術(shù)的難度相應(yīng)增大，入路的選擇很重要。腦積水是本病最常見的并發(fā)癥，急性腦水腫在正常情況下是不需要進(jìn)行處理[4]，慢性腦積水一般在術(shù)后二周以上發(fā)生，需要進(jìn)行手術(shù)分流，為了避免腦積水的發(fā)生，要及時(shí)處理蛛網(wǎng)膜下腔出血，如放出血性腦脊液以減少血紅蛋白分解造成的顱底蛛網(wǎng)膜粘連，及早進(jìn)行手術(shù)治療，沖洗蛛網(wǎng)膜下腔等。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一旦確診，應(yīng)該立即進(jìn)行治療，可以降低患者的病死率，改善患者的生活質(zhì)量，值得在臨床推廣。

[1] 蔡學(xué)見,陳錚立,錢曉凌,等.腦動(dòng)脈瘤破裂的急診手術(shù)處理[J].中華神經(jīng)外科雜志,2000,16(6)：345-347.

[2] 郭付有,游潮,孫鴻,等.腦動(dòng)脈瘤破裂的早期手術(shù)治療探討[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2003,23(5)：344.

[3] Le Roux PD,Winn HR.Intracranial aneurysms and sub—arachnoid hemorrhage management of the poor grade patient[J].Acta Neurochir,1997,72(Supp1)：7-26.

[4] 秦尚振,馬廉亭,朱賢立,等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)治療分析(附72例報(bào)告) [J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2000,5(1)：13-15.