龍 笑，王曉軍

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院整形外科，北京100032

·減重、糖尿病手術(shù)及綜合治療論壇·

減重術(shù)后身體塑型術(shù)式選擇及其并發(fā)癥預防

龍 笑，王曉軍

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院整形外科，北京100032

隨著減重手術(shù)的不斷開展，減重后需要身體塑型的患者不斷增加。全身皮膚軟組織的重塑能夠使患者獲得更好的生活質(zhì)量，對減重的效果更為滿意。但減重術(shù)后患者因其特殊的身體狀態(tài)，塑型手術(shù)的并發(fā)癥較高。本文簡述了身體塑型手術(shù)的各種術(shù)式，并對其適應證、并發(fā)癥及預防進行了總結(jié)。

身體塑型手術(shù)；減重；并發(fā)癥

隨著減重手術(shù)的不斷發(fā)展，中國每年接受減重手術(shù)治療的患者都呈逐年增長趨勢，隨之而來的是此類患者在減重術(shù)后進行整形治療需求的增加。研究表明，減重術(shù)后選擇整形手術(shù)的患者往往對于飲食控制、體能鍛煉等醫(yī)囑的依從性更好，而且對于達到預期減重目標的愿望更為強烈[1]。目前在很多國家都已建立“Life After Weight Loss”的項目，其目的在于各科醫(yī)生對減重術(shù)后患者進行各方面隨訪及生活方式教育，并幫助患者選擇合適的整形手術(shù)時機。目前的身體塑型手術(shù)包括乳房、軀干及四肢整形。

乳房上提整形術(shù)

減重術(shù)后患者乳房的主要臨床特點包括：(1)乳房上極組織量明顯減少，外觀呈筒狀下垂；(2)腺體松弛扁平，容量減少；(3)乳房皮膚及軟組織缺少彈性，不能為腺體組織提供有效支撐；(4)腹壁皮膚松弛，導致乳房下皺襞位置下移；(5)腺體邊界不清，往往向側(cè)方移位；(6)桶狀胸廓；(7)如果患者體重進一步下降，則乳房下垂容易復發(fā)。其治療重點在于提升乳房并增加容量，術(shù)前應對患者皮膚的松垂程度及乳房減少的體積進行判斷，從形態(tài)、支撐結(jié)構(gòu)及容量等多個方面進行改善。Pittsburgh量表仍是目前通用的判斷乳房下垂的方法，也同樣適用于減重術(shù)后患者。進行乳房整形手術(shù)時應考慮到患者側(cè)胸部位松弛的皮膚及軟組織的利用，可以保留胸廓動脈的穿支血管，將該處軟組織轉(zhuǎn)移以增加乳房體積，同時改善局部形態(tài)。如果同時進行乳房整形及腹壁整形，則要對乳房下皺襞的位置重新進行固定及加強，避免術(shù)后乳房移位。

乳房上提整形的術(shù)式多種多樣，傳統(tǒng)的手術(shù)方法包括wise法、垂直蒂法及雙環(huán)法，但是此類方法多需要乳房皮膚及軟組織提供良好支撐。Losken[2]總結(jié)了目前文獻提出的各種改良術(shù)式，其共同特點為依靠腺體塑型，而非皮膚支撐來改善乳房形態(tài)。例如下極折疊后懸吊、脫細胞異體真皮填充、局部帶血管蒂復合組織瓣轉(zhuǎn)移等，均可以有效增加乳房體積，尤其是乳房上極的組織量。當應用局部皮瓣時，需注意保護穿支血管及真皮下血管網(wǎng)，并保證合適的長寬比例，以確保組織成活，避免脂肪壞死等并發(fā)癥。局部帶血管蒂的復合組織瓣應用方法非常靈活，由于減重術(shù)后患者的血管穿支往往較為粗大，因此側(cè)胸壁、上腹壁等位置的多余軟組織均可依靠穿支血管供血進行局部轉(zhuǎn)移，也可以在局部皮瓣塑型后植入假體進一步增加乳房體積。

乳房下皺襞為第六肋位置胸壁與真皮之間的連接，是乳房形態(tài)和位置的重要標志。對于減重患者，因其乳房輪廓不清晰，所以在術(shù)前要做好標記，判斷是否需要提高乳房下皺襞。重塑乳房下皺襞的辦法多為應用不可吸收線將真皮與下方的肌膜或肋骨骨膜進行間斷縫合固定。

原則上應盡量爭取采用自體組織增加乳房體積，并建議患者不要同時進行腺體塑型及假體植入。部分減重術(shù)后患者因喪失的乳房容量過大，無法用局部組織矯正，再考慮應用硅凝膠假體植入的方法。植入層次可為腺體后或胸肌后，同時進行乳頭位置的上提及多余皮膚的切除。值得注意的是，要在腺體塑型完成并放置假體后再決定去除皮膚的量。減重術(shù)后患者的真皮菲薄，因此假體大小的選擇要更趨于保守，并在塑型結(jié)束后再次判斷所需假體的體積。可建議患者在一期腺體塑型后半年根據(jù)情況再決定是否進行假體植入術(shù)。

乳房上提整形手術(shù)的并發(fā)癥包括切口愈合不良、瘢痕增生、血清腫、血腫、感染、皮膚壞死、乳頭壞死等。減重術(shù)后患者進行乳房塑型往往需要較大的手術(shù)切口以去除松垂的皮膚，因此瘢痕通常較為明顯。二次手術(shù)的主要原因包括乳房不對稱及乳房再次下垂，而假體植入患者更易發(fā)生此類情況?？偟膩碚f，乳房手術(shù)的并發(fā)癥較其他部位為少。然而減重術(shù)后患者的乳房形態(tài)因人而異，沒有任何一種手術(shù)方式能夠解決所有問題。Huemer[3]提出了結(jié)合乳房、背部及上肢手術(shù)的判斷流程供整形外科醫(yī)師參考。正確的手術(shù)方法選擇應基于患者的預期、醫(yī)生的術(shù)前評估及對于乳房體積、皮膚松垂程度和懸吊方式的準確理解。

軀干整形術(shù)

減重術(shù)后患者軀干部位的皮膚松弛常常包括臍周、會陰區(qū)及背部的皮膚松垂。而部分患者因接受了開腹的胃減容術(shù)或膽囊切除術(shù)，其腹部皮膚與皮下組織的血供受到一定程度的破壞。因此，必須在術(shù)前對應切除皮膚及脂肪的量、切口選擇、擬保留皮膚的血供來源進行充分評估，以避免術(shù)后發(fā)生皮膚壞死。Rieger等[4]建立了針對不同術(shù)式減重患者的評估及治療流程，對患者原有的腹部瘢痕、皮膚松弛的位置及方向等因素進行了術(shù)前設(shè)計，以有效減少并發(fā)癥發(fā)生。Kolker等[5]報道可采用皮膚切除結(jié)合吸脂的方法治療腹部、背部的皮膚軟組織松垂，在分離時應注意避免損傷軟組織內(nèi)血管的穿支，術(shù)后效果較好。

四肢整形術(shù)

上肢的塑型方式包括上臂內(nèi)側(cè)及腋下L型皮膚切除術(shù)或上臂內(nèi)側(cè)橢圓型皮膚切除術(shù)，總并發(fā)癥發(fā)生率約為22%[6]，包括蜂窩織炎、淋巴囊腫、感染等。患者滿意度較高，約94%的患者認為自己的體像有較好的改善。二次手術(shù)多為小的瘢痕修整。雙大腿皮膚提升術(shù)多采用經(jīng)腹股溝橫行切口，切口隱蔽，其并發(fā)癥的發(fā)生多與術(shù)中副損傷有關(guān)，如淋巴管或大隱靜脈損傷等，術(shù)中注意解剖層次即可避免。除切口愈合等常規(guī)并發(fā)癥外，Kiemeir等[7]報道了2例患者在術(shù)后出現(xiàn)坐骨神經(jīng)短暫性功能喪失，認為與術(shù)中髖關(guān)節(jié)屈曲并外旋的體位有關(guān)，并建議術(shù)前應常規(guī)進行下肢功能的體格檢查。減重術(shù)后患者通常不會單獨要求進行四肢的整形，需要整形外科醫(yī)師制訂合理的手術(shù)順序。

減重術(shù)后患者與其他身體塑型手術(shù)的患者相比，更易發(fā)生各類并發(fā)癥[8]，其總發(fā)生率接近40%[9]，主要原因為營養(yǎng)不良、血糖控制不佳、吸煙等。各部位手術(shù)共同的并發(fā)癥包括：血清腫、瘢痕增生、切口裂開、切口感染、皮膚壞死、形態(tài)欠佳等。身體塑型手術(shù)并發(fā)癥的預防措施包括：(1)正確的手術(shù)適應證選擇，選擇標準包括：患者的軀體及心理狀態(tài)穩(wěn)定，對手術(shù)有合理的預期值，營養(yǎng)狀態(tài)穩(wěn)定，無吸煙史或已戒煙。(2)充分的全身評估。術(shù)前必須進行的化驗檢查包括：血常規(guī)、白蛋白及前白蛋白，此外還應對血栓發(fā)生的風險進行評估。(3)適當?shù)臓I養(yǎng)支持。有些胃減容的手術(shù)方式會影響食物吸收，造成患者貧血、維生素A及維生素B12缺乏、低鈣血癥及低白蛋白血癥等，需在術(shù)前進行糾正，以促進手術(shù)切口愈合。研究表明，減重術(shù)后患者如果能在身體塑型前及術(shù)后適當補充蛋白質(zhì)、氨基酸、微量元素等營養(yǎng)，能夠顯著降低各類并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。(4)合適的手術(shù)時機。多數(shù)醫(yī)生推薦患者體重指數(shù)(body mass index，BMI)在30kg/m2以下時再選擇整形手術(shù)，否則切口愈合的并發(fā)癥會明顯增加。減重術(shù)后1年半以上，或是BMI穩(wěn)定至少6～12個月后進行塑型手術(shù)會更為安全。(5)皮膚軟組織松垂的分級。Iglesias等[11]建立了減重術(shù)后患者身體輪廓畸形的判斷量表，將全身皮膚分為10個部位分別判斷其松垂程度，認為3級以上患者更應當進行塑型手術(shù)，術(shù)后可以得到形態(tài)及功能的改善。(6)手術(shù)方法的選擇。為避免術(shù)中低體溫等情況帶來的合并癥，此類患者手術(shù)的時間不宜超過6h。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后切口裂開及血清腫的發(fā)生率與手術(shù)部位數(shù)目呈正相關(guān)[12]。因此在術(shù)前要與患者進行充分溝通，之后再制訂合理的分期手術(shù)方案。(7)圍手術(shù)期監(jiān)測。血栓的預防對于減重術(shù)后患者尤為重要，術(shù)中及術(shù)后應常規(guī)應用彈力襪、抗血栓足底泵等裝置，同時注意預防墜積性肺炎的發(fā)生。

總之，減重術(shù)后進行身體塑型手術(shù)的患者正在日益增多，也為整形外科醫(yī)生帶來了新的挑戰(zhàn)。與其他整形患者某一部位的整形需求不同，減重術(shù)后患者往往呈現(xiàn)的是全身多個部位皮膚軟組織的問題。如何有效減少身體塑型手術(shù)的創(chuàng)傷及并發(fā)癥，使減重術(shù)后患者得到最佳的治療結(jié)果，獲得全新的生活，將是整形外科醫(yī)生不斷努力的方向。

[1] Rubin JP, Toy J. Discussion. Prospective assessment of nutrition and exercise parameters before body contouring surgery:optimizing attainability in the massive weight loss population[J]. Plast Reconstr Surg, 2010, 125(4):1248-1249.

[2] Losken A. Breast reshaping following massive weight loss: principles and techniques[J]. Plast Reconstr Surg, 2010, 126(3):1075-1085.

[3] Huemer GM. Upper body reshaping for the woman with massive weight loss: an algorithmic approach[J]. Aesthetic Plast Surg, 2010, 34(5):561-569.

[4] Rieger UM, Heider I, Bauer T, et al. Treatment algorithm for abdomino-torso body contouring in massive weight-loss patients in the presence of scars - A comprehensive review[J/OL].J Plast Reconstr Aesthet Surg (2010), doi:10.1016/ j.bjps.2010.07.0142010.

[5] Kolker AR, Lampert JA. Maximizing aesthetics and safety in circumferential- incision lower body lift with selective undermining and liposuction[J]. Ann Plast Surg, 2009, 62(5):544-548.

[6] Symbas JD, Losken A. An outcome analysis of brachioplasty techniques following massive weight loss[J]. Ann Plast Surg, 2010, 64(5):588-591.

[7] Kiermeir D, Banic A, R?sler K, et al. Sciatic neuropathy after body contouring surgery in massive weight loss patients[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2010, 63(5):e454-e457.

[8] 王曉軍, 龍笑. 減重手術(shù)后的整形治療[J]. 中國醫(yī)學科學院學報, 2010, 32(1):23- 24.

[9] Michaels J 5th, Rubin JP. Discussion. A comparative analysis and systematic review of the wound-healing milieu: implications for body contouring after massive weight loss[J]. Plast Reconstr Surg, 2009, 124(5):1683-1684.

[10] Agha-Mohammadi S, Hurwitz DJ. Enhanced recovery after body-contouring surgery: reducing surgical complication rates by optimizing nutrition[J]. Aesthetic Plast Surg, 2010, 34(5):617-625.

[11] Iglesias M, Butron P, Abarca L, et al. An anthropometric classification of body contour deformities after massive weight loss[J]. Ann Plast Surg, 2010, 65(2):129-134.

[12] Coon D, Michaels J 5th, Gusenoff JA, et al. Multiple procedures and staging in the massive weight loss population[J]. Plast Reconstr Surg, 2010, 125(2):691-698.

BodyContouringProceduresforMassiveWeightLoss
PatientsandTheirComplications

LONG Xiao, WANG Xiao-jun

Department of Plastic and Reconstructive Surgery, PUMC Hospital, CAMS and PUMC, Beijing 100032, China

WANG Xiao-jun Tel:010-88068830,E-mail: xjwang100@hotmail.com

An increasing number of patients require body contouring procedures after massive weight loss. Body contouring can bring better quality of life and increase their satisfaction towards weight loss procedures. However, due to the special body status after massive weight loss, the complications of body contouring can be high. This article briefly describes body contouring procedures and summarizes their indications and complications.

body contouring surgery; massive weight loss; complications

ActaAcadMedSin, 2011,33(3):232-234

王曉軍 電話：010-88068830，電子郵件: xjwang100@hotmail.com

R622

A

1000-503X(2011)03-0232-03

10.3881/j.issn.1000-503X.2011.03.004

2010-11-12)