馬麗娜 馮 明 (首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院綜合科,北京 100053)

肺炎為腦卒中后最常見的并發(fā)癥之一,是腦卒中患者病情加重和死亡的主要原因,能明顯增加腦卒中后患者的致死率和致殘率〔1〕,在急性腦卒中患者中占 25% ～50%〔2〕,而老年人由于解剖結(jié)構(gòu)及肺功能的變化,免疫功能下降,呼吸道清除和防御功能減弱,易發(fā)生肺炎。防治腦卒中后肺炎,對于降低腦卒中的病死率具有重要意義。目前臨床上腦卒中后肺炎發(fā)生率高,如果不早期發(fā)現(xiàn)、進行積極有效的干預治療,將嚴重影響老年人的生活質(zhì)量。因此,了解老年人腦卒中后肺炎,加強老年腦卒中后肺炎的防治對于改善腦卒中患者的預后至關重要,本文對老年腦卒中后肺炎的國內(nèi)外研究進展做一綜述。

1 老年腦卒中后肺炎的病因

腦卒中后肺炎加重患者的病情,嚴重影響腦卒中患者的預后。腦卒中后肺炎有多種原因,多與吞咽障礙、誤吸、腦干損害引起呼吸損害,輕偏癱引起的呼吸肌無力等有關系,部分意識障礙、營養(yǎng)差或存在不同程度的原發(fā)肺部疾患均可加重腦卒中后肺炎的發(fā)生〔1,3～5〕。

老年腦卒中后肺炎從病原學角度來看,以細菌為主,包括支原體、衣原體、病毒等。老年腦卒中患者由于口腔分泌物中的成分變化,抗菌抑制被破壞,口咽部的致病菌往往較高,易造成肺炎。而目前隨著抗生素的廣泛應用,細菌耐藥現(xiàn)象突出,尤其對于老年人這個特殊群體,其原發(fā)疾病多,包括一些原發(fā)肺部疾患,影響腦卒中患者的預后。

老年患者腦卒中后易并發(fā)吞咽功能障礙(神經(jīng)性吞咽困難),若得不到及時有效處理,易發(fā)生營養(yǎng)不良、脫水、誤吸等,導致水、電介質(zhì)紊亂,人體水分不足,可使痰液黏稠,加重排出的困難,從而誘發(fā)肺炎,常常影響病情和加重預后〔5〕。老年患者腦卒中后有一部分患者出現(xiàn)意識障礙?？人苑瓷錅p弱或消失,不能順利地將痰液排出體外,淤積在肺部,導致肺炎。意識障礙不能正常飲食和生活,營養(yǎng)差,抵抗力低下,或伴有慢性阻塞性肺疾病等,這些均能加重或?qū)е履X卒中后肺炎的發(fā)生。另外,丘腦、丘腦下部或腦干受損導致內(nèi)臟自主神經(jīng)功能紊亂,早期可引起肺水腫、肺淤血,導致肺及氣管內(nèi)淤積大量的分泌物,使細菌繁殖發(fā)生肺炎。有些腦卒中后重癥患者發(fā)生呼吸衰竭,需行氣管插管、氣管切開,人工機械通氣等,這些操作也是腦卒中后發(fā)生肺炎的重要原因。

2 老年腦卒中后肺炎的分類

老年腦卒中后肺炎分為吸入性肺炎和墜積性肺炎。據(jù)文獻報道〔6,7〕,腦卒中后吞咽困難者肺炎發(fā)生率較無吞咽困難者明顯升高(5.7%、2.3%),吞咽困難者容易發(fā)生誤吸,表現(xiàn)為進食時咳嗽,從而發(fā)生吸入性肺炎。腦卒中后患者由于咳嗽動作減少、長期臥床等導致血液循環(huán)差而引起墜積性肺炎〔8〕。

根據(jù)吸入物和宿主反應,吸入性肺炎可分為吸入性化學性肺炎、吸入性細菌性肺炎和外源性類脂質(zhì)肺炎。吸入性化學性肺炎由于患者吸入無菌性胃內(nèi)容物,造成急性肺損傷,與意識水平明顯相關,常有誤吸事件,典型表現(xiàn)為意識水平低,肺部浸潤和呼吸道癥狀。而吸入性細菌性肺炎由于患者吸入口腔、鼻腔分泌物造成細菌或細菌產(chǎn)物所致的急性炎癥過程,以吞咽困難和胃功能障礙為誘發(fā)因素,常無誤吸事件,典型表現(xiàn)為按受累支氣管肺段出現(xiàn)相應肺炎或肺部浸潤。目前由于大量應用制酸劑、H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑,使胃內(nèi) pH值上升,阻止細菌生長的胃酸減少,吸入性化學性肺炎后期長合并細菌性肺炎〔8,9〕。外源性類脂質(zhì)肺炎是由于鼻飼管、氣管插管或診斷性支氣管肺泡灌洗石蠟油誤吸造成。

3 老年腦卒中后肺炎的相關影響因素

研究顯示〔10,11〕,老年腦卒中后肺炎的危險因素主要是年齡、意識障礙、多部位腦卒中病灶、吞咽功能障礙、糖尿病史、氣管切開或機械通氣、吸煙史、肺部基礎疾病、使用鼻飼管、使用呼吸機,還有研究顯示〔12,13〕,應用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、H2受體阻滯劑、預防應用抗生素是腦梗死患者發(fā)生肺炎的危險因素。對缺血性腦卒中患者研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后肺炎的獨立預測因素有吞咽困難、NIHSS＞10、非腔隙性基底節(jié)梗死、住院時合并其他部位感染〔14〕。

腦部病變嚴重程度與肺部感染的嚴重性成正相關〔15,16〕,腦部損害程度越重,肺炎的患病率越高。前循環(huán)梗死患者的吞咽困難較其他部位梗死患者更為嚴重〔17〕。國外有研究發(fā)現(xiàn)左側(cè)半球腦卒中患者C-反應蛋白和白細胞變化較右側(cè)半球腦卒中患者更明顯,因此認為左側(cè)半球腦卒中是感染性疾病和免疫缺陷的直接危險因素〔18〕。血糖過高使血漿滲透壓升高,可抑制白細胞的吞噬功能,導致呼吸道局限性免疫功能缺陷,不利于細菌的殺滅清除,使肺炎的發(fā)生率明顯升高。

吞咽功能困難是肺部感染的重要危險因素,吞咽功能障礙容易發(fā)生誤吸,導致吸入性肺炎,吞咽障礙影響營養(yǎng)物質(zhì)攝取,導致低蛋白血癥及免疫能力下降。吞咽障礙組腦卒中后肺炎發(fā)生率高于無吞咽障礙組〔2〕。吞咽困難除造成誤吸外,還會影響營養(yǎng)和水分的攝入,而有研究發(fā)現(xiàn)血漿白蛋白水平是腦卒中后肺炎的獨立預測因素〔19〕,從而進一步增加并發(fā)癥的危險。

4 老年腦卒中后肺炎的診斷

老年患者腦卒中 2 d后出現(xiàn)發(fā)熱,痰量比平時增多,咳嗽,呼吸困難,可考慮有無肺炎的發(fā)生,聽診肺部有濕性啰音,胸片及CT檢查可顯示肺紋理增多、增重,局限性或彌漫性淡薄的均勻不規(guī)則陰影,血白細胞增高或比平時增高,中性粒細胞增高,痰液或血液培養(yǎng)出致病菌,則可明確診斷。

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