李 鯤，李 哲，王 宜

(1.中國中醫(yī)科學院，北京 100700;2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

清代名醫(yī)王清任注重實踐，善于總結《靈》、《素》及前賢學術思想，勇于創(chuàng)新，歷時 42載著成《醫(yī)林改錯》。其重視氣血，兼顧標本，獨創(chuàng)補氣消瘀之說，擅用祛瘀活血之治，創(chuàng)立并修改古方33首，至今仍為廣泛應用于臨床的效方，充分體現(xiàn)了其主要學術風格。其實王氏對于針刺治療疾病亦非常重視和擅長，亦有自己的學術認識，只是因為王清任在《醫(yī)林改錯》中涉及針刺治療疾病論述很少，僅有“瘟毒吐瀉轉筋說”1篇，故后世對此提及研究較少，但仔細閱讀該篇結合《醫(yī)林改錯》全文，從中亦可窺測王氏針灸學術之特色。在此筆者將就《醫(yī)林改錯》所涉及針刺學術特色進行專門研究，以便從針灸方面展現(xiàn)王清任這一著名醫(yī)家學術之特色。

1 觀察刺血顏色

王清任認真觀察了“吐瀉轉筋”的霍亂診治過程，明確提出霍亂既非簡單用參術姜附見效的“陰寒”證，也非用芩連梔柏見效的“毒火”證，而是“不分男婦老少，眾人同病”的“瘟毒”病，并對于前兩種相反思路方劑取效原因進行分析，認為芩連梔柏之所以有效，在于“瘟毒”初病，人壯毒勝;姜附效之所以有效，在于“瘟毒”欲敗，人弱氣衰。并指出還存在“有芩連姜附服之不效，而反有害”的一類霍亂，這類霍亂卻能夠用針刺放血治療，并借助解剖實證和思辨解釋其原因在于針刺治療霍亂痊愈者時，“所流盡是黑紫血”，而霍亂病之本質病機則是“瘟毒自口鼻入氣管，由氣管達于血管，將氣血凝結、壅塞津門、水不得出，故上吐下瀉”、“瘟毒燒煉”氣血，使得血液變?yōu)樽虾冢识诨魜y初得時應“用針刺其胳膊肘里彎處血管，流紫黑血”，使得“毒隨血出而愈”，可見其在針刺放血過程中很是強調針刺出血顏色。

2 穴位與解剖實證結合

王清任在針刺過程中，除沿用古書穴位定位記載外，注意聯(lián)系穴位解剖實證，進一步對于針刺部位進行發(fā)展。如在針刺胳膊肘里彎處血管治療霍亂病中，他明確回答別人詢問，認為針刺穴位為“尺澤”，并對于該穴解剖知識加以說明:“人氣管周身貫通，血管周身亦貫通，尺澤左右四五根血管，刺之皆出血，皆可愈，尺澤上下刺之亦可愈?！庇纱丝梢?，王清任在針刺過程中更加注重將針刺穴位與該穴位解剖實證知識相結合，結合解剖知識，他認為:①經(jīng)絡實質是指“氣管”和“血管”(當結合《醫(yī)林改錯》其他篇更加明確)，“人氣管周身貫通，血管周身貫通”，故而經(jīng)絡亦周身亦貫通;②所針刺的尺澤穴，實質上是針刺“尺澤”穴周圍的“四五根血管”;③由于了解到尺澤穴的“解剖實質”，故而進一步指出“尺澤上下”附近部位“刺之亦可愈”，可稱得上是借助解剖實證對于針刺穴位的發(fā)展。這種針刺原則實質上在今天針灸界已得到更廣泛的應用。

3 針刺宜瀉實忌補虛

從王清任對于霍亂病針刺治療過程中可以看到，王氏認為霍亂病“用針所刺而愈，皆風火氣有余之癥，不足之癥，愈針愈壞。此針灸家隱諱而不肯言也”，可見王氏對于針刺療法的應用范圍是有其認識的。他強調針刺有利于“風火氣有余之癥”，也即邪氣偏盛，正氣不很虛的實性病證，而對于正氣虧虛“不足之癥，愈針愈壞”，這種觀點盡管不是王清任獨有，但王氏在此很鮮明提出，并且專門指出“此針灸家隱諱而不肯言也”，亦頗值得當前針灸臨床深思。對于針刺臨床的適應癥和診療范圍的界定，歷來爭議很大，一般認為毫針針刺以機械刺激為主，適于臨床大多數(shù)病證;三棱針放血刺激強，作用于淺表血絡，適于青壯年、實熱證;皮膚針叩刺，刺激較弱，作用于十二皮部，適宜于老人、小兒和體弱者。王氏此處主要是利用針刺尺澤穴周圍血管放血治療危重霍亂病，當然應該注意觀察患者身體狀況，更適用于青壯年、實熱證。

4 急危重疾病的“針藥結合”綜合診療手段

4.1 急危重疾病的“針藥結合”確實有效

在搶救危急霍亂病證時，王清任更強調“針藥結合”。他指出:“倉卒之時，用針刺，取其捷便也。一面針刺，一面以解毒活血湯治之，活其血，解其毒，未有不一藥而愈者?！边@種診療原則對于每一位中醫(yī)來說并不陌生，但近年來隨著中醫(yī)在診療危重病人所處地位的“降低”，這種有效方便快捷的治療原則逐漸被多數(shù)中醫(yī)放棄，今天的“針藥結合”所診治病種多數(shù)表現(xiàn)在一些西醫(yī)診斷不夠明確或尚無針對性特效藥物的慢性疑難雜病上，而對于一些原本中醫(yī)能夠起效的急危重病人的診療，由于中醫(yī)歷來在診治危重病人方面更加個體化復雜多樣的診療模式，造成其不可能像西醫(yī)那樣統(tǒng)一規(guī)范標準，難以形成一套較為系統(tǒng)規(guī)范的診療標準，以致當前的衛(wèi)生政策法規(guī)對于中醫(yī)在診治危重病人時所采取的各種復雜多樣化的醫(yī)療手段缺乏足夠的法律保障，使得當前司法部門對于中醫(yī)診治危重病種難免出現(xiàn)的醫(yī)療事故，難以做到像西醫(yī)那樣得到公正判決，為避免不必要的醫(yī)療糾紛，面對急危重病人，多數(shù)中醫(yī)選擇了主動放棄或是直接推給西醫(yī)。這種由于衛(wèi)生政策不完善造成的中醫(yī)主動逃避對于危重病人診治的做法，短期看來對于某一位中醫(yī)沒有害處，中醫(yī)因此可以“避免”很多醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，且應是一種對于病人“負責”的態(tài)度，對于病人也沒有太多害處，因為針對不少急危重病人，西醫(yī)確實能夠做到及時診斷、快速高效治療，且能夠讓病人對自己的病“了如指掌”，即使是該病治不了，亦能讓病人“死得明白”。面對西醫(yī)的種種“優(yōu)勢”，中醫(yī)對于急危重病人束手放棄，也就在所難免了。但是對于一些西醫(yī)治不了的急危重疾病，又沒有必要大力倡導中醫(yī)診療，給中醫(yī)以真正在急危重病人病種面前大展身手的機會。且從長遠看來，中醫(yī)似乎逐漸喪失其在“救死扶傷”中原本應有的職責，而在進一步片面強調“治未病”的呼聲中，被不少醫(yī)生和患者百姓更加曲解，使之朝著“養(yǎng)生保健”方向“大踏步”前進，而對于其本來在療效上能夠勝任的不少急危重病人病種卻已經(jīng)熟識無睹的“無能為力”了，使得不少患者僅在西醫(yī)的竭力搶救下“明白的死去”，這里為天下蒼生計，為中醫(yī)長遠發(fā)展計，認為關于急危重疾病中醫(yī)治療衛(wèi)生法律政策亟待完善，中醫(yī)“治未病”理念應當制定正確合適政策大力予以發(fā)揚并落實到具體每一位中醫(yī)和中國所有衛(wèi)生行動中，而讓廣大中醫(yī)真正能夠放開手“不遺余力”去搶救每一位急危重病人，更應該引起當前衛(wèi)生政策立法部門的高度重視，給予正確的法律政策保障。而王清任所認可的急危重疾病的“針藥結合”，是中醫(yī)自古在許多急危重病人面前所采用的眾多很有效的治療手段之一，應當作為中醫(yī)對于多數(shù)急危重病人必要的診治常規(guī)予以政策支持。

4.2 中醫(yī)“專方專病，專證專方”診療思路可以規(guī)范推廣

王清任在霍亂診治過程中所體現(xiàn)的“專方專病，專證專方”的診療思路，是值得當前中醫(yī)界在診療思路上予以認可的。他認為:“一面針刺，一面以解毒活血湯治之，活其血，解其毒，未有不一藥而愈者。但此癥得之最速，傷元氣最快，一半日可傷生。若吐瀉一兩時后，或半日后，一見腿抽，便是腿上氣少，一見胳膊抽，便是胳膊上氣少。如見眼胞塌陷，汗出如水，肢冷如冰，謾言涼藥有害，即余所立解毒活血湯，亦有過無功。此時無論舌干口燥，大渴飲冷，一時飲水數(shù)碗，放心用姜附回陽湯，一副可奪命?！庇纱丝梢姡跚迦握J識到在搶救危急霍亂病證時除了選擇“針藥結合”治療原則外，還要根據(jù)霍亂病發(fā)展轉歸靈活采用“專方專病，專證專方”的診療思路，即在針刺同時，設立2張治療霍亂的專方“解毒活血湯”和“姜附回陽湯”，而這2張專方一寒一熱，截然相反，實際應用時又必須靈活根據(jù)霍亂病的發(fā)展轉歸所出現(xiàn)的具體證候加以選用，也即“專證專方”。王清任如此將辨病辨證結合的“專方專病，專證專方”診療思路，更加符合今天中醫(yī)臨床實際需要，也適宜于對于一些急危重病人或一類疾病制定較為規(guī)范的診療標準，并可作為制定針對急危重病人的中醫(yī)診療相應政策的參考依據(jù)。

5 小結

雖然王清任在《醫(yī)林改錯》中涉及針刺治療疾病論述很少，僅有“瘟毒吐瀉轉筋說”1篇，但從中亦可窺測其針刺時重視觀察刺血顏色、強調將穴位與解剖實證結合、認為針刺宜瀉實忌補虛、側重中醫(yī)在急危重病人方面采用“針藥結合”綜合診療手段等學術特色，以便從針灸方面展現(xiàn)王清任這一著名醫(yī)家學術特色。另外，王清任這些針刺學術特色對于今天的針灸臨床以及中醫(yī)制定相應規(guī)范標準和衛(wèi)生政策，也確實有一定的借鑒意義。

[1](清)王清任撰.李天德，張學文整理.醫(yī)林改錯[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.

[2]王戌.清代哲學.安徽:安徽人民出版社，1992.11.1.

[3]王清任.醫(yī)林改錯.北京:人民衛(wèi)生出版社，1976.3.

[4]王清任.醫(yī)林改錯.北京:人民衛(wèi)生出版社，1976.6－7.

[5]王清任.醫(yī)林改錯.北京:人民衛(wèi)生出版社，1976.39.