王宇 王明程 王朝 中國醫(yī)科大學(xué)七年制臨床醫(yī)學(xué)系

淺析宮頸癌的篩查方法

王宇 王明程 王朝 中國醫(yī)科大學(xué)七年制臨床醫(yī)學(xué)系

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，發(fā)病率在女性惡性腫瘤中居第2位[1]，嚴(yán)重威脅女性身體健康。由于宮頸癌有較長癌前病變階段，目前認(rèn)為宮頸癌是一種完全可以預(yù)防的疾病。宮頸又是與外界相通的內(nèi)生殖器官，可直接對其表面進行觀察診斷，合理地選擇有效的篩查可達到早期診斷的目的。因此臨床上對宮頸癌的早期篩查非常重視，制定完善的篩查方案，以及早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌及其癌前病變并及時治療，對降低宮頸癌的發(fā)生率和死亡率具有積極作用。

宮頸癌；篩查方法

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，盡管宮頸癌發(fā)病在世界各地有所差異，且不同年齡、職業(yè)、種族，發(fā)病率也存在差異[1]，但目前宮頸癌仍嚴(yán)重威脅女性的健康。宮頸癌的發(fā)生發(fā)展是一個由量變到質(zhì)變、由漸變到突變的連續(xù)發(fā)展過程，從宮頸癌前病變發(fā)展到宮頸癌大約是10年的時間。由于有較長的癌前病變到宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）階段，如能在此階段內(nèi)被確診，即可進行進一步的治療或監(jiān)測。由此可見，篩查是預(yù)防和控制宮頸癌的重要手段。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，各種生化監(jiān)測和臨床檢驗方法不斷出現(xiàn)，使得通過對宮頸癌高危人群進行篩查來降低其發(fā)病率、死亡率成為可能，因此科學(xué)地設(shè)計篩查試驗和客觀地評價各種篩查技術(shù)十分必要。本文就目前已成熟且被廣泛認(rèn)可的宮頸癌篩查方法作以簡要分析。

1、宮頸巴氏涂片檢查：傳統(tǒng)的巴氏涂片檢查在過去的半個世紀(jì)來為降低子宮頸癌的發(fā)病率發(fā)揮了重大的作用，被認(rèn)為是腫瘤防治學(xué)上的最重要成就之一。其以巴氏五級分類法為診斷標(biāo)準(zhǔn)，使宮頸癌的發(fā)病率有明顯的降低。但巴氏涂片的準(zhǔn)確性受許多因素的影響，近年來研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的宮頸巴氏五級分類法細(xì)胞學(xué)有較高的假陰性率和局限性，即使子宮頸細(xì)胞涂片檢驗結(jié)果正常的女性仍有可能患有侵襲性宮頸癌[2]。造成假陰性的因素有許多，如：病變細(xì)胞沒有被取到；取材器上的病變細(xì)胞沒有被轉(zhuǎn)移到載玻片上；涂片質(zhì)量差，過厚，不均勻；過多的黏液、血液或炎細(xì)胞導(dǎo)致不正常細(xì)胞被遮蓋；閱片不細(xì)致或不正確等?？紤]到成本低優(yōu)勢，對于社區(qū)及農(nóng)村地區(qū)的普查，按照地區(qū)資源條件，仍有應(yīng)用的價值。

2、薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）：TCT技術(shù)是將宮頸內(nèi)外細(xì)胞刷洗在裝有特殊緩沖固定液的容器中，然后經(jīng)離心、分層等技術(shù)將細(xì)胞團塊松散并與黏性碎片分開。細(xì)胞單個分布在樣本中，再將這些單個細(xì)胞均勻地轉(zhuǎn)移到玻片上，固定染色[3]。該技術(shù)改變了常規(guī)涂片的制片方法，可全面收集宮頸移行帶和頸管的脫落細(xì)胞，且標(biāo)本取出后立即洗入細(xì)胞保存液中，幾乎保留了取樣器上所得到的全部標(biāo)本，避免了常規(guī)涂片過程中標(biāo)本固定不及時所造成的假象，較傳統(tǒng)涂片提高了檢出宮頸病變的敏感度[4]。液基細(xì)胞學(xué)的取材收集到的細(xì)胞可以存放10～15天，既可以重復(fù)制片，也可進一步用HPV-DNA檢測。因此，我們認(rèn)為薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查，是一種較準(zhǔn)確和具有實用價值的宮頸癌篩查方法，對臨床診治，療效觀察，預(yù)后判斷均有重要的輔助作用。

3、計算機輔助細(xì)胞學(xué)檢測系統(tǒng)（CCT）：CCT也稱細(xì)胞電腦掃描，1995年經(jīng)美國FDA 批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床進行宮頸癌普查。該系統(tǒng)利用“腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模擬”技術(shù)識別每張涂片上的每個細(xì)胞，選出最可疑的異常細(xì)胞圖像，再經(jīng)病理專家對上述圖像復(fù)查進行最后診斷。CCT是閱片技術(shù)的進步，可降低勞動強度和工作量，消除由于人工檢測的心理適應(yīng)性及疲勞等弊端引起的誤診和漏診，大大降低了假陰性率，較適用于大樣本的宮頸癌普查工作。

4、人類乳頭狀瘤病毒（HPV）-DNA檢測：目前的流行病學(xué)和生物學(xué)資料證明HPV感染是宮頸癌及其癌前病變發(fā)生的主要原因[5]，因此將檢測高危HPV-DNA作為宮頸癌的一種輔助篩查手段已成為研究的熱點。目前能檢測到的HPV有200多種，根據(jù)致病性差異HPV可進一步分為低危型、中危型、高危型[6]。高危型HPV種類被認(rèn)為是致癌性的，它們和宮頸癌及宮頸異常細(xì)胞密切相關(guān)。高危型HPV的檢測是對細(xì)胞學(xué)檢測方法的重要補充及處理宮頸病變的重要依據(jù)。目前，HPV檢測方法包括雜交捕獲法、熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（FQ- PCR）技術(shù)、細(xì)胞學(xué)法、斑點印跡法、熒光原位雜交法、SOUTHEN雜交法。較為公認(rèn)的敏感度和特異度高的方法是由美國Digene公司新發(fā)展并獲FDA 唯一批準(zhǔn)的可用于臨床的雜交捕獲實驗法（HC），尤其是HC-2[7]。值得注意的是，高危型HPV在年輕婦女中的感染往往是暫時性的，因此，對30歲以下女性不推薦HPV檢測的篩查[8]。對治療后的患者可通過HPV的檢測作為其療效判定和隨訪監(jiān)測的手段[9]。

5、陰道鏡檢查：陰道鏡利用強光照射下放大效果10～40倍可直接觀察宮頸表面血管、上皮形態(tài)結(jié)構(gòu)，找到肉眼觀察不到的微小病變，以評估病情。其最主要的臨床應(yīng)用價值是評價異常細(xì)胞學(xué)，在陰道鏡指示下定位活檢，提高了活檢的陽性率，同時與細(xì)胞學(xué)合用，可以減少假陰性的發(fā)生。因此，陰道鏡檢查一般是在細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常后才進行[10]。但其缺點有三，一是價格比較昂貴，在邊遠(yuǎn)地區(qū)和基層單位還不能廣泛應(yīng)用；二是操作者需經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)培訓(xùn)，熟練掌握陰道鏡的診斷技術(shù)，陰道鏡檢查與病理診斷符合率的關(guān)鍵取決于操作者對陰道鏡檢查診斷技術(shù)掌握的熟練程度，不適于作為普查方法；三是不能觀察到頸管內(nèi)病變,對于已停經(jīng)的婦女，宮頸萎縮，鱗柱狀上皮交界縮到頸管內(nèi)，這些患者需做進一步檢查。

6、肉眼觀察：肉眼觀察包括醋酸肉眼觀察（VIA）和碘染色肉眼觀察（VILI）。VIA是用5%醋酸溶液涂抹于宮頸表面，1 min后在白色光源的燈光（100 W的白熾燈光）下，肉眼直接觀察宮頸的顏色變化。VILI是采用Lugol’s液涂抹子宮頸表面使其染色，然后用肉眼直接觀察宮頸著色情況。該方法的優(yōu)點是易于培訓(xùn)、費用低廉和快速可行適用于大人群篩查。缺點是靈敏度和長期特異度均相對較低，在細(xì)胞學(xué)技術(shù)受限地區(qū)可作為宮頸癌粗篩的一種方法[11]。有條件的地區(qū)應(yīng)與實驗室檢查（HPV-DNA檢測、薄層液基細(xì)胞檢查）聯(lián)合運用，或與陰道鏡聯(lián)合應(yīng)用以提高檢出微小病變的靈敏度。

7、宮頸和宮頸管活檢：宮頸活檢（Biopsy）是確診宮頸癌最可靠和不可缺少的方法。一般選擇鱗-柱交接部3、6、9、12點處取4點組織活檢，或是在碘試驗、陰道鏡觀察到的可疑部位取活組織做病理檢查，所取組織應(yīng)包括上皮及間質(zhì)。若宮頸刮片為3級或3級以上涂片，宮頸活檢陰性時，應(yīng)用小刮匙搔刮宮頸管，刮出物送病理檢查。

綜上所述，宮頸癌作為一種可預(yù)防、可治愈的疾病，關(guān)鍵是作好篩查工作，盡量以多種篩查技術(shù)相結(jié)合，充分發(fā)揮篩查的作用，做到早期診斷，積極處理癌前病變，阻斷病程，預(yù)防宮頸癌特別是浸潤癌的發(fā)生，最大限度地降低宮頸癌對婦女生命和健康的影響。

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10.3969/j.issn.1001-8972.2011.02.063