俞 衛(wèi)

上海財(cái)經(jīng)大學(xué)公共經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 上海 200433

從 2006年醫(yī)改方案討論起,公立醫(yī)院改革的具體方向一直很難確定,國(guó)務(wù)院辦公廳在 2011年《公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排》文件中強(qiáng)調(diào)“公立醫(yī)院改革試點(diǎn)涉及多方面利益的調(diào)整,是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)”。[1]但公立醫(yī)院改革又是解決看病貴和看病難問題的關(guān)鍵所在,不解決公立醫(yī)院改革問題,醫(yī)改的總體目標(biāo)就無法實(shí)現(xiàn)。國(guó)內(nèi)做了很多研究,但觀點(diǎn)不一,爭(zhēng)論焦點(diǎn)是,在宏觀政策的方向上是應(yīng)該進(jìn)一步開放市場(chǎng)還是加強(qiáng)政府主導(dǎo)。但是宏觀政策的爭(zhēng)論常常忽略了政策可行的必要條件,對(duì)醫(yī)院院長(zhǎng)面臨的繁雜事情該如何處理缺乏具體指導(dǎo),似乎只要方向?qū)α?其他事情就會(huì)迎刃而解,而實(shí)際操作卻非常復(fù)雜。例如,有人認(rèn)為,讓醫(yī)生獨(dú)立于醫(yī)院就可以解放醫(yī)生的生產(chǎn)力,可是在信息技術(shù)和高科技進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域之后,醫(yī)生已經(jīng)越來越需要借助高端的技術(shù)設(shè)備來進(jìn)行診療,醫(yī)生對(duì)醫(yī)院的依賴性也越來越高。醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和事故責(zé)任都與醫(yī)院有密切的關(guān)系,這些問題不解決,解放醫(yī)生的生產(chǎn)力就很難實(shí)現(xiàn)。根據(jù)其他國(guó)家經(jīng)驗(yàn),醫(yī)院管理進(jìn)行市場(chǎng)化改革需要一定條件,政府放權(quán)越多,對(duì)市場(chǎng)規(guī)范和管理環(huán)境的要求就越高,否則醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量很難保證。[2]

最近上海財(cái)經(jīng)大學(xué)主辦了一次公立醫(yī)院改革研討會(huì),就公立醫(yī)院改革涉及的許多問題進(jìn)行了熱烈討論,也引起了筆者的一些思考,發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院改革中的很多問題都來自于治理與管理環(huán)境的可行性,環(huán)境包括政府各部門對(duì)公立醫(yī)院的管理水平與方式、醫(yī)院內(nèi)部管理所需要的管理人才、管理的歷史和文化背景、醫(yī)院信息的可靠性和準(zhǔn)確性、患者信息的可獲得性、醫(yī)保部門的管理水平和方式、政府一把手對(duì)醫(yī)改的認(rèn)識(shí)等,甚至包括各相關(guān)單位領(lǐng)導(dǎo)之間的認(rèn)同與合作。本文從公益性回歸、財(cái)政補(bǔ)償政策和治理模式三個(gè)方面進(jìn)一步說明治理和管理環(huán)境對(duì)政策可行性的影響。

1 公益性回歸

1.1 提供適宜治療是考核公立醫(yī)院公益性的主要指標(biāo)

公立醫(yī)院改革最重要的一個(gè)目標(biāo)就是回歸公益性。目前,普遍認(rèn)為公益性應(yīng)該包括三方面內(nèi)容:一是公共服務(wù),如抗震救災(zāi)、公共衛(wèi)生服務(wù)等;二是運(yùn)營(yíng)效率,如日均診療人數(shù)等;三是適宜治療,如基本藥物使用比例,次均診療費(fèi)和藥費(fèi)占比等。[3]本文認(rèn)為,前兩個(gè)方面不是公立醫(yī)院的公益性問題。因?yàn)檎怯袃斒褂霉⑨t(yī)院提供的公共服務(wù),所以提供公共服務(wù)不能作為公立醫(yī)院公益性的考核指標(biāo);提高運(yùn)營(yíng)效率也不是公益性問題,只是運(yùn)營(yíng)管理問題。這里與公益性相關(guān)的只有提供適宜治療。當(dāng)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)效益是考核院長(zhǎng)的一個(gè)重要指標(biāo),同時(shí)醫(yī)生收入的大部分與醫(yī)院甚至是科室的經(jīng)濟(jì)效益聯(lián)系在一起時(shí),醫(yī)院和醫(yī)生的趨利動(dòng)機(jī)就產(chǎn)生了。公立醫(yī)院管理者應(yīng)該將提供與國(guó)家經(jīng)濟(jì)水平相適應(yīng)的治療方式放在醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益之上,從而保證公益性的實(shí)現(xiàn)。

1.2 改革支付方式是促使公立醫(yī)院提供適宜治療的有效手段

要考核一個(gè)醫(yī)院是否提供適宜治療需要管理技術(shù)。適宜治療的問題可以分為兩類:一是醫(yī)生沒有選擇成本效益最好的治療方案,可能是出于專業(yè)判斷,也可能是出于患者要求;二是醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)下,有意選擇過度的診療服務(wù)。第二個(gè)問題與公益性直接相關(guān),但是由于患者病情不同,并且醫(yī)療產(chǎn)出具有很強(qiáng)的不確定性,在實(shí)際管理過程中很難區(qū)分這兩種情況。解決這兩個(gè)問題的有效方法是改變支付方式,從根本上抑制因趨利動(dòng)機(jī)引起的過度治療。如果要管理過度治療問題,就必須考核醫(yī)療服務(wù)過程。如果對(duì)每一個(gè)病種都制定了臨床路徑,通過臨床路徑指標(biāo)來考核醫(yī)生治療方案的合理性,無論是從考核的工作量還是從具體問題判斷的準(zhǔn)確性都是不可行的。同時(shí),用支付方式管理適宜治療需要一套相對(duì)成熟的技術(shù),目前大部分地區(qū)還尚處于探索階段。

2 財(cái)政補(bǔ)償政策

2.1 公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償?shù)闹饕獌?nèi)容

目前,對(duì)公立醫(yī)院投入政策的爭(zhēng)論主要是關(guān)于政府購(gòu)買服務(wù)還是政府直接提供服務(wù)的問題。政策的一個(gè)極端是政府全部購(gòu)買醫(yī)療服務(wù),財(cái)政全部投入醫(yī)保,對(duì)醫(yī)院不投任何資金,醫(yī)院是公立或者民營(yíng)關(guān)系不大;另一個(gè)極端是政府直接提供所有服務(wù),財(cái)政全部投入供方。目前財(cái)政對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院的投入是居于兩者之間,比較偏向于購(gòu)買服務(wù)。我國(guó)目前的財(cái)政補(bǔ)償一般包括四個(gè)方面[4]:首先,負(fù)責(zé)公立醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展;第二,政府全額撥款購(gòu)買公共服務(wù);第三,醫(yī)務(wù)人員的工資補(bǔ)助,這一點(diǎn)爭(zhēng)議很大,很多地方仍然在執(zhí)行事業(yè)單位差額補(bǔ)助的政策,但最近一些財(cái)政比較富裕的地方政府將醫(yī)務(wù)人員的工資收入全部納入預(yù)算;第四,價(jià)格補(bǔ)償,由于歷史的原因和醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本的上升,有些醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格(例如床位費(fèi)和醫(yī)療護(hù)理費(fèi))低于服務(wù)成本,因此醫(yī)院要求對(duì)這些政策性虧損給予補(bǔ)償,這部分的補(bǔ)償政策也頗具爭(zhēng)議。

2.2 財(cái)政補(bǔ)償應(yīng)該主要保證公立醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展以及購(gòu)買公共服務(wù)

政府對(duì)公立醫(yī)院的多樣化財(cái)政補(bǔ)償政策會(huì)引起很多問題。首先是定價(jià),從理論上講,醫(yī)院服務(wù)的定價(jià)應(yīng)該扣除政府補(bǔ)償?shù)牟糠?。因?如果一個(gè)縣政府將醫(yī)院的固定資產(chǎn)、設(shè)備和人員工資全部包了下來,醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)應(yīng)該僅局限于藥品和耗材的成本,再加上一些管理費(fèi),否則政府(或者納稅人)就是雙重付費(fèi)(既付醫(yī)保又付公立醫(yī)院)。但是,如果公立醫(yī)院的定價(jià)根據(jù)財(cái)政補(bǔ)償進(jìn)行調(diào)整,各地醫(yī)院的收費(fèi)就會(huì)有差異,不同的市場(chǎng)價(jià)格會(huì)引起各種新的問題:補(bǔ)償多、收費(fèi)低的地方,政府會(huì)因?yàn)樾姓^(qū)之外的居民前來治療承受較大的財(cái)政壓力。從理論上分析,這種政策實(shí)際上是將價(jià)格扭曲的問題從醫(yī)院內(nèi)部轉(zhuǎn)移到社會(huì)。

對(duì)價(jià)格政策進(jìn)行補(bǔ)償會(huì)引起激勵(lì)機(jī)制問題。從公立醫(yī)院出資人的角度,由于某些服務(wù)定價(jià)低于成本引起的虧損,首先應(yīng)該由醫(yī)院其它盈利項(xiàng)目中的結(jié)余來填補(bǔ)。財(cái)政補(bǔ)償價(jià)格虧損應(yīng)該僅局限于醫(yī)院的凈虧損,可是如果財(cái)政僅僅補(bǔ)償醫(yī)院的凈虧損,院長(zhǎng)就沒有動(dòng)力去提高效率。另一個(gè)問題是財(cái)政補(bǔ)償額度難以確定。價(jià)格政策和工資補(bǔ)償都直接影響醫(yī)務(wù)人員的收入,但是醫(yī)務(wù)人員收入水平?jīng)]有一個(gè)客觀標(biāo)準(zhǔn),在市場(chǎng)價(jià)格缺失的情況下基本上是與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益直接相關(guān)的。

因此,我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償?shù)拈L(zhǎng)期政策應(yīng)該主要在建設(shè)、發(fā)展和購(gòu)買公共服務(wù)上;其它方面的補(bǔ)償可以作為短期政策而逐步退出,由醫(yī)保支付來替代,以便保證個(gè)人支出保持在原水平之下。由于財(cái)政價(jià)格補(bǔ)償政策的退出取決于價(jià)格調(diào)整,而價(jià)格調(diào)整又取決于醫(yī)保吸收的力度。所以價(jià)格調(diào)整、財(cái)政對(duì)人員經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償以及醫(yī)保支付增加要同時(shí)進(jìn)行。

3 治理模式與管理體制改革

3.1 公立醫(yī)院治理模式可以因地制宜,核心是解決管理體制中的問題

公立醫(yī)院管理體制改革有多種模式,從 16個(gè)試點(diǎn)城市來看,治理模式大致可以歸為四類:市政府管理的公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu),衛(wèi)生行政部門管理的公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu),衛(wèi)生行政部門之外設(shè)立公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu),直接委托衛(wèi)生行政部門履行出資人職責(zé)。[5]不同模式都取得了一定效果,似乎模式并不是一個(gè)關(guān)鍵因素。這種現(xiàn)象其實(shí)反映了一個(gè)問題:只要領(lǐng)導(dǎo)重視,各種模式都有可能取得成效。公立醫(yī)院管理體制改革的難點(diǎn)是理順醫(yī)院管理方面責(zé)、權(quán)不一致的情況,而公立醫(yī)院改革涉及政府很多部門(衛(wèi)生、發(fā)改、人事、編辦、組織、財(cái)政等),只有上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)重視,才能較好地協(xié)調(diào)部門利益,相互配合,醫(yī)院管理中涉及的問題在不同模式下也就都有可能解決。值得注意的是,一種模式產(chǎn)生并取得成效也不是隨機(jī)的,它在很大程度上是因?yàn)檫@種模式是在當(dāng)?shù)氐闹卫砗凸芾憝h(huán)境中形成的。所以模式之爭(zhēng)的意義也許并不大,評(píng)價(jià)一個(gè)改革方案關(guān)鍵在于它是否能有效和可持續(xù)地解決現(xiàn)有體制存在的問題。因此,公立醫(yī)院管理體制改革應(yīng)該主要考核具體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn),路徑可以因地制宜,不同模式之間也可以競(jìng)爭(zhēng)。隨著改革的深入,會(huì)有一些模式出現(xiàn)問題并需要進(jìn)一步完善,好的模式也會(huì)逐漸顯現(xiàn)。這樣的發(fā)展方式可能比在全國(guó)同時(shí)推廣一、二種模式的社會(huì)成本要低。

3.2 完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)是管理體制有效運(yùn)行的關(guān)鍵

公立醫(yī)院管理體制改革的另外一個(gè)難點(diǎn)是代理人問題。理論上合理的制度結(jié)構(gòu)并不能保證公立醫(yī)院會(huì)代表社會(huì)公眾的利益。例如,法人治理結(jié)構(gòu)下公立醫(yī)院董事會(huì)的成員如何產(chǎn)生,醫(yī)院運(yùn)營(yíng)不好董事們的責(zé)任和具體的獎(jiǎng)懲辦法如何確定等,都是管理體制能否有效運(yùn)行的關(guān)鍵。專家最近的調(diào)查發(fā)現(xiàn)[5],有的醫(yī)院實(shí)行了法人治理制度后,書記和院長(zhǎng)分別擔(dān)任董事長(zhǎng)和副董事長(zhǎng),董事會(huì)的成員是由另外兩位院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任。這樣的董事會(huì)對(duì)醫(yī)院管理不會(huì)有什么實(shí)質(zhì)性的影響,不過是在原有的體制上又多了幾個(gè)董事的位置,增加了管理成本。另一種可能發(fā)生的情況是董事代表政府有關(guān)部門的利益,而不是公眾的利益。如果這些問題不能有效解決,董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)環(huán)境就不成熟,改革很可能沒有實(shí)效。

4 小結(jié)

公立醫(yī)院改革在很大程度上受配套政策和管理技術(shù)水平的制約,在全國(guó)很難實(shí)行統(tǒng)一的模式。因此,公立醫(yī)院改革要充分考慮各地區(qū)在治理和管理環(huán)境方面的差異,因地制宜,允許各種模式的發(fā)展。但是因地制宜發(fā)展并不等于沒有共同目標(biāo)和原則,本文討論的三個(gè)主題的基本目標(biāo)可以概括為三點(diǎn):第一,公立醫(yī)院要能夠?qū)⒃\療方案的制定與醫(yī)生個(gè)人、科室和醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益脫鉤;第二,財(cái)政補(bǔ)償政策短期內(nèi)要保證醫(yī)務(wù)人員的收入,長(zhǎng)期規(guī)劃要盡可能為社會(huì)資本進(jìn)入留下空間;第三,治理模式的探索一定要注重實(shí)效,建立考核出資人代表是否有效地代表公眾和社會(huì)利益的機(jī)制?？傊?在地區(qū)治理環(huán)境和管理水平差異較大的情況下,公立醫(yī)院改革應(yīng)該首先明確目標(biāo),然后再根據(jù)現(xiàn)有環(huán)境讓各地有充分的自主權(quán)來設(shè)計(jì)改革方案,同時(shí)要給不同模式足夠的時(shí)間去調(diào)整和完善,最后逐步完成公立醫(yī)院改革的大目標(biāo)。

[1]國(guó)務(wù)院辦公廳.2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排(國(guó)辦發(fā)〔2011〕10號(hào))[Z].2011.

[2]Preker A S,Harding A.Innovations in health service delivery:the corporatization of public hospitals[R].Washington D C:The World Bank,2003.

[3]陳英耀.治理視角下的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性評(píng)價(jià)[C].//公立醫(yī)院改革與發(fā)展研討會(huì)暨衛(wèi)生政策上海論壇[四]會(huì)議紀(jì)要.上海財(cái)經(jīng)大學(xué)衛(wèi)生政策與管理研究中心,2011.

[4]李華.按成本和績(jī)效補(bǔ)償公立醫(yī)院的公共性和公益性服務(wù)[C].//公立醫(yī)院改革與發(fā)展研討會(huì)暨衛(wèi)生政策上海論壇[四]會(huì)議紀(jì)要.上海財(cái)經(jīng)大學(xué)衛(wèi)生政策與管理研究中心,2011.

[5]吳明.推進(jìn)公立醫(yī)院改革面臨的挑戰(zhàn)[C].//公立醫(yī)院改革與發(fā)展研討會(huì)暨衛(wèi)生政策上海論壇[四]會(huì)議紀(jì)要.上海財(cái)經(jīng)大學(xué)衛(wèi)生政策與管理研究中心,2011.