龔向光

衛(wèi)生部政策法規(guī)司 北京 100044

自 20世紀 70年代初以來,馬來西亞社會經濟得到了快速發(fā)展,并曾創(chuàng)造了“亞洲經濟奇跡”。到 2008年底,馬來西亞全國人口總數(shù) 2 773萬,人均 GDP為8 209美元。2000年《世界衛(wèi)生報告》顯示,馬來西亞衛(wèi)生體系的績效在全球 191個國家中排名第 49位,遠在中國的第 144位之前。[1]在聯(lián)合國計劃發(fā)展署 2010年的《人類發(fā)展報告》中,馬來西亞的人類發(fā)展指數(shù)為0.744,高于中國的 0.663。[2]自馬來西亞在 1957年取得獨立以來,其居民健康狀況持續(xù)改善。到 2008年底,平均期望壽命男性為 71.56歲,女性為 76.40歲,孕產婦死亡率為 28.9/10萬,嬰兒死亡率為 6.4‰。[3]

1 馬來西亞衛(wèi)生體系概況

馬來西亞衛(wèi)生體系繼承英國的國家衛(wèi)生服務制度,實施居民基本免費的醫(yī)療服務,政府因此建立了相對完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。但近 20余年來,隨著經濟領域私有化程度的加速和政府衛(wèi)生預算的限制,馬來西亞衛(wèi)生領域采取了一系列的私有化改革舉措,使私立醫(yī)療機構和私立醫(yī)療保險得到了快速發(fā)展。因此總體而言,目前馬來西亞的衛(wèi)生體系是公立和私立并存的體制。

1.1 公立衛(wèi)生服務體系

馬來西亞的公立衛(wèi)生服務體系是全球最為公平的衛(wèi)生服務體系之一,主要由衛(wèi)生診所和社區(qū)衛(wèi)生中心、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院三個層次的機構組成。馬來西亞公立醫(yī)療服務體系實行嚴格的轉診制度,除急診服務外,患者必須經轉診才能到上級醫(yī)院治療。

衛(wèi)生診所和社區(qū)衛(wèi)生中心主要提供初級衛(wèi)生保健服務,除個別邊遠地區(qū)外,一般不設立治療床位。部分社區(qū)衛(wèi)生中心僅提供婦幼保健等相關公共衛(wèi)生服務,而不提供臨床醫(yī)療服務。提供初級衛(wèi)生保健服務的衛(wèi)生資源是基于人口數(shù)和相應的衛(wèi)生服務需求進行配置,農村衛(wèi)生診所的服務半徑設計為 5公里。馬來西亞的初級衛(wèi)生保健體系在 20世紀 60年代為三級體系,即每 5萬人擁有 1個衛(wèi)生中心、4個分中心和 16個助產診所;1979年以后轉變?yōu)閮杉夡w系,即每2萬人擁有1個衛(wèi)生診所和 4個社區(qū)衛(wèi)生中心以及相應的流動診所等。到 2009年底,全國共有衛(wèi)生診所 808所、社區(qū)衛(wèi)生中心 1 920所、婦幼衛(wèi)生診所 90所、流動衛(wèi)生診所 196所。

二級醫(yī)院主要是地區(qū)醫(yī)院,接受來自衛(wèi)生診所和社區(qū)衛(wèi)生中心的轉診服務。三級醫(yī)院主要是指區(qū)域性大醫(yī)院,接受來自二級醫(yī)院的轉診。許多二級醫(yī)院和三級醫(yī)院主要提供住院服務,僅提供少量的門診服務,部分醫(yī)院不設門診部。到 2009年,全國共有衛(wèi)生部屬公立醫(yī)院 130所(床位 33 083張),專科醫(yī)學中心 6所(床位 4 974張),非衛(wèi)生部屬公立醫(yī)院 8所(床位 3 523張)。[4]非衛(wèi)生部屬公立醫(yī)院主要是指教育部屬醫(yī)學院校附屬醫(yī)院、軍隊醫(yī)院等,州政府不舉辦醫(yī)療機構。

1.2 私立衛(wèi)生體系

隨著 20世紀 80年代以來私有制經濟的快速發(fā)展,特別是近年來馬來西亞政府“醫(yī)療旅游”理念的提出,加快了馬來西亞私立醫(yī)療機構的發(fā)展。1980—2009年,馬來西亞私立醫(yī)療機構數(shù)由 50所增長到 209所,醫(yī)院床位數(shù)由 1 171張增長到 12 216張,其占全國總床位比例由 4.7%上升到 25%。私立醫(yī)療機構的服務人群主要是自費、私立醫(yī)療保險覆蓋人群以及來馬來西亞旅游的人員,其提供的醫(yī)療服務以高質量而著稱。

由于大量私立診所集中分布在大中城市,提供的服務又沒有差異,因此部分私立診所只能勉強維持生存。雖然許多公立診所往往要等待數(shù)小時才能看上病,但由于私立部門和公立部門間缺乏有效的購買和溝通協(xié)調機制,二者之間的資源共享仍難以實現(xiàn)。

私立醫(yī)療保險在 20世紀 70年代就已開始在馬來西亞發(fā)展,但保險范圍局限在意外傷害、交通傷害和工傷撫恤等領域,而沒有擴展到日常的醫(yī)療服務領域。1996年馬來西亞出臺政策,規(guī)定購買私立醫(yī)療保險的公民可以減輕個人所得稅,并在 1997年允許銷售獨立的醫(yī)療保險產品,從而使私立醫(yī)療保險得到了快速發(fā)展。私立醫(yī)療保險的保費收入自 2000年的 4.33億馬幣,增長到 2005年的 14.72億馬幣。目前,馬來西亞的私立醫(yī)療保險主要由 3家保險公司提供,其市場份額超過 60%,保險范圍主要覆蓋住院和手術,以及部分重大疾病等。

馬來西亞衛(wèi)生部對私立醫(yī)療保險進行了嚴格的管理,1998年出臺的《私立醫(yī)療衛(wèi)生機構和服務法》明確規(guī)定,衛(wèi)生部對所有的私立醫(yī)療保險機構進行登記,并對所有私立醫(yī)療保險機構與醫(yī)療服務機構間簽訂的服務合同進行備案,以確保雙方簽訂的合同不會損害居民健康。同時,規(guī)定簽訂的合同不能改變醫(yī)生的醫(yī)療行為、不能有違倫理道德、不能改變私立機構醫(yī)療咨詢委員會的職責等,否則需負相應的法律責任。[5-6]

2 馬來西亞衛(wèi)生體系的特點

2.1 公立和私立衛(wèi)生體系并存的體制

馬來西亞有傳統(tǒng)的公立衛(wèi)生體系,同時伴以 20世紀 80年代逐步發(fā)展起來的私立衛(wèi)生體系,兩個體系間目前缺乏有效的整合。雖然公立衛(wèi)生體系占有的人力、機構和醫(yī)院床位資源數(shù)量要大于私立部門,但從衛(wèi)生總費用來看,公立部門占的比例卻低于50%。同時,私立醫(yī)療保險主要與私立醫(yī)療機構簽訂協(xié)議,而與公立醫(yī)療機構間基本沒有業(yè)務往來,公立醫(yī)療機構仍主要提供免費的服務。因此從目前來看,馬來西亞公立和私立衛(wèi)生體系的完全整合已不太可能,但相互間的合作仍存在較大的空間,這需要克服相互間轉診、費用支付、醫(yī)療信息共享等障礙。20世紀 90年代末,馬來西亞政府曾提出將現(xiàn)行的國家衛(wèi)生服務制度轉變?yōu)閲窠】当ｋU制度,即政府不再免費提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務,而通過建立社會醫(yī)療保險制度來保障居民的衛(wèi)生服務可及性。但該項政策自提出之初,就因民眾的強烈反對而未能實施。

2.2 對公立衛(wèi)生體系的完全計劃化管理

馬來西亞的公立醫(yī)療機構設置、衛(wèi)生人力安排、衛(wèi)生預算支出等均由衛(wèi)生部直接管理。公立醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)務人員實行公務員管理,全國各地醫(yī)務人員享受相同的薪酬待遇,衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一調配醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)地點。為防止醫(yī)務人員外流,政府規(guī)定了為期 3年的強制服務期,只有強制服務期結束才可申請到私立醫(yī)療機構就業(yè)。如在強制服務期內外流,必須向政府交納一定數(shù)額的罰金,用于彌補政府醫(yī)學教育成本。各級公立醫(yī)療衛(wèi)生機構的支出均由國家財政預算安排,衛(wèi)生防疫和婦幼保健等經費也由政府預算安排,醫(yī)務人員的經濟意識相對淡薄。由于政府對公立衛(wèi)生體系的計劃化管理模式,導致公立衛(wèi)生體系的效率相對較低,就醫(yī)排隊現(xiàn)象明顯,醫(yī)療設備更新和維護缺乏有效管理,醫(yī)療技術水平提高缺乏動力。

2.3 政府從私立醫(yī)療機構和私立醫(yī)療保險兩方面加強對私立衛(wèi)生體系的管理

為確保居民的健康權益不受損害,馬來西亞不僅對私立醫(yī)療機構的準入和服務規(guī)范進行管理,同時對私立醫(yī)療保險項目進行管理,包括對私立醫(yī)療保險項目的登記、對服務合同的備案等,并制定了《私立醫(yī)療衛(wèi)生機構和服務法》。同時,政府規(guī)定了私立醫(yī)療機構的醫(yī)療服務收費項目和收費標準,但個別項目收費標準可以有一定浮動,確保私立醫(yī)療機構收費的合理性。另外,馬來西亞在立法中明確要求私立醫(yī)療機構提供公益性服務,特別是對窮人的照顧服務等,以使私立醫(yī)療機構承擔相應的社會責任。在醫(yī)療糾紛的追訴期上,馬來西亞規(guī)定私立醫(yī)院的追訴期是 6年,而公立醫(yī)院僅為 3年,這一方面是出于保護公立醫(yī)院的需要,另一方面也是為了確保私立醫(yī)院對自己的行為負責和保護到私立醫(yī)院就醫(yī)患者的權益。

3 馬來西亞衛(wèi)生體系的私有化改革

馬來西亞衛(wèi)生體系的私有化進程與其經濟私有化進程密切相關。政府最初的想法是將公立大醫(yī)院重組為政府擁有的相對獨立的非營利性經營實體,以使其具有經濟、效率等意識,同時避免公立和私立兩個服務體系的對立。但這一政策設想自 20世紀90年代被提出以后,一直未能得到真正實施。公眾成立了反對公立醫(yī)院私有化聯(lián)盟,反對公立醫(yī)院的私有化改革政策。由于公眾質疑和相關社會團體的壓力,這一私有化政策目前仍處于不斷的爭議和探索之中。近年來,馬來西亞還是在衛(wèi)生體系私有化方面進行了一系列探索。

3.1 病人完全付費項目

馬來西亞在 2005年開始選擇幾家公立醫(yī)院試點一項病人自付費用計劃,稱為“病人完全付費計劃”(Full Paying Patient,FPP),并在 2008年 1月 1日全面實施。FPP計劃是指病人簽署知情同意書后,同意完全自費支付在公立醫(yī)院內發(fā)生的所有醫(yī)藥費用,但可自主選擇專家,不需排隊或縮短排隊時間而直接接受醫(yī)療服務,也可享受一些特需服務,如頭等病房等。但FPP計劃并不適用于所有的疾病,政府規(guī)定了特定的適用范圍,如普外科中的乳房切除術、內分泌手術,普內科中的內分泌、胃腸和肝膽科,牙科、精神科、五官科、麻醉科、兒科、眼科、整形外科和婦產科等。

在 FPP計劃試點之初,當時的馬來西亞衛(wèi)生部長蔡細歷認為“我們每年正在失去 50%的?？漆t(yī)生,他們選擇在私立醫(yī)院就業(yè)……我們相信這一政策將使公立醫(yī)院能為這些?？漆t(yī)生提供更多的激勵機制,以把他們留在公立醫(yī)院內執(zhí)業(yè)。”公立醫(yī)院也表示歡迎 FPP計劃,認為通過實施 FPP計劃,病人自付費用可以用來彌補醫(yī)生的收入,也為公立醫(yī)院和醫(yī)生提供更好的服務補充了經費,使病人能以比私立醫(yī)院更低的價格享受高質量的醫(yī)療服務。另外,公立醫(yī)院認為實施 FPP計劃有利于擴大醫(yī)療旅游,為國家增加更多的收入。

但是,患者和媒體對該計劃有不同看法,認為公立醫(yī)院 30%的?？漆t(yī)生提供了 70%的醫(yī)院住院服務,同時醫(yī)生還承擔帶教、教育、培訓等任務,實施FPP計劃將會使醫(yī)生的關注度有所轉移,從而影響到一般病人的治療,特別是影響窮人的利益。同時,私立醫(yī)院協(xié)會也反對這一計劃,認為該計劃的實質是在政府補助下公立機構與私立機構間不公平的價格競爭。

3.2 公立醫(yī)院企業(yè)化運行的改革

20世紀 90年代,政府提出了醫(yī)院企業(yè)化運行的改革政策,其典型例子是成立國家心臟病中心(Institut Jantung Negara,IJN)。國家心臟病中心原是吉隆坡總醫(yī)院的一部分,1992年 8月起開始獨立為專科醫(yī)院,采取企業(yè)化運行。企業(yè)化運行后的國家心臟病中心可以自主制訂收費標準,允許向病人收取一定額度的費用,但其主要收入來源仍是政府財政預算。由于公立醫(yī)院企業(yè)化運行的改革政策引起了勞工團體、醫(yī)師協(xié)會和學術界的強烈反對,最終衛(wèi)生部于 1999年正式對外宣布放棄公立醫(yī)院企業(yè)化的改革政策,但國家心臟病中心的改革仍繼續(xù)進行。2008年,馬來西亞一家上市公司計劃收購國家心臟病中心 51%的股份,但該私有化的收購計劃因受到廣大民眾和在野黨的普遍反對而未能得以實施。

3.3 購買私立衛(wèi)生機構提供的服務

馬來西亞的公立醫(yī)院在衛(wèi)生服務提供中發(fā)揮了重要作用,但近年來由于政府資金投入的不足以及維護不善,部分公立醫(yī)院的基礎設施瀕于關閉,而只能購買其它機構的設施來應急。公立醫(yī)院大量?？漆t(yī)生的流失影響了公立衛(wèi)生服務體系的正常運行,如馬來西亞全國總體上短缺神經外科醫(yī)生,因此在遇到急診等服務時就只能購買私立醫(yī)院提供的服務。目前在哥打基納巴盧和沙巴州,心內科和心外科服務是以較高的價格從每周來提供服務的國家心臟病中心購買的,政府為此需每年支付 0.313億 ～1.445億馬幣不等的費用。

公立醫(yī)院的藥品和一次性耗材的采購供應早在1996年就委托一家有政府背景的商業(yè)公司,以協(xié)商后的價格供應。私立醫(yī)院和診所的藥品以市場價格定價,因此馬來西亞的藥品價格甚至高于一些發(fā)達國家。2005年,世界衛(wèi)生組織的一份研究報告曾指出,馬來西亞的藥品,不論是通用名藥,還是專利藥,其價格都高于國際參考價格。因此,馬來西亞媒體和學者抨擊公立醫(yī)院委托采購政策和私立部門藥品的市場定價政策,認為不僅未能有效控制藥品費用支出,反而極大地推高了馬來西亞的藥品價格。

3.4 政府投資私立衛(wèi)生機構

1979年,柔佛州政府下屬的柔佛州經濟發(fā)展公司進入私立醫(yī)療衛(wèi)生領域,組建了柔佛?？漆t(yī)院。經過近 30年發(fā)展,柔佛保健集團(Kumpulan Pelaburan Johor,KPJ)已經發(fā)展為馬來西亞最大的私立連鎖醫(yī)院,旗下有 19家醫(yī)院位于馬來西亞,6家位于印尼、孟加拉國和中東,并于 1994年正式上市。柔佛保健集團目前在馬來西亞擁有的醫(yī)院床位數(shù)已超過2 500張,雇用醫(yī)務人員超過 7 000名,形成了一個龐大的醫(yī)療服務網絡。

在聯(lián)邦政府層面,財政部下屬的國庫控股有限公司于 2006年 8月掌握了班太控股的 35%股份而進入到私立醫(yī)療服務領域。班太控股是馬來西亞投資于私立醫(yī)院的大型企業(yè)集團,下屬 8家醫(yī)院,1 068張床位。班太控股同時為公立醫(yī)院提供廢物處理等后勤服務。

雖然柔佛保健集團和國庫控股有限公司的資產分屬柔佛州政府和聯(lián)邦政府所有,但其投資的醫(yī)院完全是商業(yè)運作,并執(zhí)行私立醫(yī)療機構和服務的相關法律法規(guī)。

雖然馬來西亞衛(wèi)生體系采取了一系列的私有化改革舉措,但因許多改革舉措被認為損害可及性和公平性而備受質疑或被迫放棄。馬來西亞媒體對私有化可能帶來效果的爭議從未中斷,從優(yōu)點上說是私立醫(yī)療機構提供的服務滿足了赴馬來西亞旅游人群的醫(yī)療保健需要,滿足了部分富有人群的特殊醫(yī)療服務需求,提高了機構的運行效率等。但缺點也是顯而易見的:一是推高了藥品費用和醫(yī)療費用[7];二是對衛(wèi)生服務的公平性和可及性帶來了影響[8];三是導致了部分優(yōu)質衛(wèi)生資源的流失,尤其是優(yōu)秀?？漆t(yī)生的流失等。

4 對我國的借鑒意義

4.1 公民對衛(wèi)生政策制訂和實施應有更大發(fā)言權

近二十年來,伴隨著經濟領域的私有化進程,馬來西亞在衛(wèi)生領域也推出了一系列的私有化改革舉措,但許多改革剛推出就因為民眾的強烈反對而被迫推遲或放棄。由于社會公眾普遍認為確保醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性是公民的基本權利,而提供良好的醫(yī)療服務和設施應當是政府的基本職責。在公立醫(yī)療衛(wèi)生機構被私有化后,政府是否還能確保一般民眾尤其是低收入群也能夠享受到高效、廉價和專業(yè)的醫(yī)療服務,是輿論反對醫(yī)療服務私有化的最強有力的理由。由于相關社會團體的強烈反對,這一計劃一再被束之高閣,馬來西亞媒體也經常報道會有議員或社團到實施病人完全付費項目的醫(yī)院大門外遞交抗議函。因此,本屆政府甚至干脆宣稱在任期內不再進行衛(wèi)生體系的私有化改革,以提高選民的支持率。我國在深化醫(yī)改中,雖然醫(yī)改方案曾在網上征集了意見,但得到更多的是專家的解讀,而真正反映社情民意的意見不多。在目前民意表達渠道仍有待理順的情況下,應避免部分專家借表達民意之名發(fā)表自己觀點,特別是以自己代表民意為借口打壓不同觀點的傾向。

4.2 合理界定公立和私立衛(wèi)生機構

馬來西亞法律明確規(guī)定,公立衛(wèi)生機構是指由政府建立、維持、運行和提供服務的醫(yī)療衛(wèi)生機構,不包括私有化或公司化運作的機構,而其它醫(yī)療衛(wèi)生機構都作為私立衛(wèi)生機構管理。因此,即使是馬來西亞財政部和州政府投資的醫(yī)院,由于是市場化運作和追求利潤,也被作為私立醫(yī)院管理。我國在相關法律法規(guī)中從未明確過公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的界限,即使是在2010年印發(fā)的《關于公立醫(yī)院改革試點指導意見的通知》中,也未能完全明確公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的界限。[9]如果按照馬來西亞法律中的定義,我國現(xiàn)有的所有公立醫(yī)院都難以稱的上是完整意義上的“公立醫(yī)院”。因為我國的公立醫(yī)院雖然是由政府建立,但基本上都是自我維持運行,這也是為什么“公益性”本應是公立醫(yī)院的立身之本,現(xiàn)在反而成為公立醫(yī)院改革追求的目標。對公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的界定不明晰,帶來了相應改革政策的不確定性。

4.3 加強私立醫(yī)療衛(wèi)生機構和私立醫(yī)療保險的管理

馬來西亞鼓勵衛(wèi)生系統(tǒng)私立部門的發(fā)展,并沒有限制其對私立衛(wèi)生機構和私立醫(yī)療保險的規(guī)范管理。馬來西亞法律明確規(guī)定為保護公民的健康權益不受損害,私立醫(yī)療衛(wèi)生機構和私立醫(yī)療保險簽訂的合同應到衛(wèi)生部備案,同時對私立醫(yī)療衛(wèi)生機構的收費項目和標準、應盡的社會義務等在法律中也作了明確規(guī)定。衛(wèi)生事業(yè)不同于一般的社會事業(yè),其直接服務于人的身體健康和生命安全,且往往許多服務結果具有不可逆性和不可重復性,因此政府加強管理顯得尤為重要。我國在鼓勵社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)時,不能單純的強調鼓勵、支持,而應同時強調規(guī)范、引導,不能像個別專家認為的私立衛(wèi)生機構就應是完全市場化,政府管的越少越好,這實際上也不符合我國憲法規(guī)定的“國家鼓勵、支持和引導非公有制經濟的發(fā)展,并對非公有制經濟依法實行監(jiān)督和管理?！?/p>

4.4 加快對私立醫(yī)療衛(wèi)生機構管理的立法進程

馬來西亞早在 1971年就制訂了《私立醫(yī)院法》,并隨著私立衛(wèi)生機構的發(fā)展,于 1998年制訂了《私立醫(yī)療衛(wèi)生機構和服務法》,替代原《私立醫(yī)院法》。自改革開放后我國的私立醫(yī)療衛(wèi)生機構已經有了 30余年的發(fā)展歷史,但尚有待于從法律層面予以規(guī)范,因此應總結監(jiān)管經驗,及時轉變?yōu)榉煞ㄒ?guī),以規(guī)范管理。

4.5 建立公立和私立醫(yī)療衛(wèi)生機構的合作機制

馬來西亞私立和公立兩個體系各自獨立發(fā)展,相互間沒有任何影響,因此如何促進兩個體系間的合作和融合是馬來西亞衛(wèi)生體系面臨的重要問題之一。我國在促進私立醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展的同時,就應建立公立和私立醫(yī)療衛(wèi)生機構的合作機制(Public-private partnership,PPP),提高衛(wèi)生資源的利用效率。

[1]WHO.The world health report 2000— — Health systems:improving performance[R].Geneva,2000

[2]UNDP.Human Development Report 2010—20th Anniversary Edition[R].New York,2010.

[3]Ministry of Health Malaysia.Annual Report 2008[R].2008.

[4]Health Information Centre,Ministry of Health.Health Facts[R].2009.

[5]Private healthcare facilities and service ACT 1998[S].1998.

[6]Private healthcare facilities and services(Private medical clinics or private dental clinics)regulations 2006[S].2006.

[7]Babar Z D,Izham M I.Effect of privatization of the drug distribution system on drug prices in Malaysia[J].Public Health,2009,123(8):523-533.

[8]Toh K W.Malaysia needs an equitable healthcare system[J].Penang Economic Monthly,2011(3):28-31.

[9]衛(wèi)生部,中央編辦,國家發(fā)展改革委,等.關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見[Z].2010.