陳 鋒，詹 飛

（湖北省襄陽市中心醫(yī)院兒科PICU，湖北襄陽 441021）

小兒重癥（危重癥）手足口病28例診療體會

陳 鋒，詹 飛

（湖北省襄陽市中心醫(yī)院兒科PICU，湖北襄陽 441021）

目的：探討小兒重癥手足口病發(fā)病的臨床特點及治療經驗，以降低患兒死亡率。方法：對28例（25例確診為重癥，3例確診為危重癥）手足口病患兒的臨床資料進行回顧性分析。結果：15例無并發(fā)癥，7例并發(fā)腦炎，2例并發(fā)肺炎，1例并發(fā)神經源性肺水腫及腦炎，均治愈；1例并發(fā)腦炎者好轉，并發(fā)神經源性肺水腫及腦炎死亡2例。結論：小兒重癥手足口病只有早診斷及早給予及時有效治療，才能降低向重癥及危重癥轉化的幾率，以降低患兒死亡率。

小兒重癥（危重癥）手足口??；腸道病毒；神經源性肺水腫

手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A組16型、腸道病毒EV71型多見）引起的急性傳染病，多發(fā)于學齡前兒童，尤以3歲以下嬰幼兒多見。臨床特征主要表現(xiàn)為發(fā)熱及手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹，部分病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、神經源性肺水腫、循環(huán)衰竭、高血壓、高血糖等重癥情況而危及患兒生命。目前尚無針對該病毒特異、有效的藥物治療方法，臨床上主要以對癥支持治療為主。我院2010年5～11月共收治重癥（危重癥）手足口病28例，現(xiàn)分析總結如下：

1 對象與方法

1.1 資料收集

設計病例調查表，記錄收住患兒的一般情況、臨床表現(xiàn)、輔助檢查結果、治療經過及轉歸。

1.2 診斷標準

所有手足口病重癥（危重癥）的判斷均以《手足口病診療指南（2010年版）》作為依據：出現(xiàn)持續(xù)高熱不退；精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力；呼吸、心率增快；出冷汗、末梢循環(huán)不良；高血壓；外周血白細胞計數(shù)明顯增高；高血糖等判定為重癥。出現(xiàn)下列情況之一者判定為危重癥：頻繁抽搐、昏迷、腦疝；呼吸困難、發(fā)紺、血性泡沫痰、肺部啰音等；休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。

1.3 研究對象

2010年5～11月共收治重癥（危重癥）手足口病28例，其納入均符合以上診斷標準。

1.4 輔助檢查

所有病例均查血常規(guī)、心肌酶及肌鈣蛋白、血氣分析、肝功能、血糖、腦脊液常規(guī)、生化、胸片等檢查，同時請襄樊市疾病控制中心協(xié)助采集咽及肛拭子標本行病毒分離檢測。

1.5 治療方案

密切監(jiān)護患兒心率、呼吸、血氧飽和度、瞳孔、尿量等生命體征變化，動態(tài)監(jiān)測血糖、血壓及血氣，嚴密觀察患兒病情變化。 所有病例均給予丙種球蛋白 1 g/（kg·d），連用 2 d，危重病例則按2 g/kg一次給予及甲基強的松龍20mg/（kg·d），連用 3 d 后，給予小劑量 20 mg/（kg·d）維持治療 3～5 d 沖擊治療，同時給予利巴韋林 10mg/（kg·d））抗病毒治療，給予開塞露灌腸促腸道病毒排出；出現(xiàn)神經系統(tǒng)癥狀者給予甘露醇（按每次0.5 g/kg，每4～6小時1次，病情好轉后逐漸減量）降顱內壓，頭、肩抬高15°～30°，保持中立位，出現(xiàn)腦疝前兆者（如出現(xiàn)Cushing三聯(lián)征）則采取平臥位，限制液體入量（30～60ml/kg），持續(xù)性昏迷或頻繁抽搐患者加用呋塞米0.5～1.0mg/（kg·次）配合甘露醇交替使用。出現(xiàn)呼吸衰竭或神經源性肺水腫患兒給予氣管插管呼吸機輔助通氣，留置尿管及胃管。出現(xiàn)循環(huán)衰竭者給予多巴胺及多巴酚丁胺改善循環(huán)。出現(xiàn)高血糖者給予胰島素降血糖，同時持續(xù)監(jiān)測血糖。預防和控制感染。其他對癥支持治療包括退熱、鎮(zhèn)靜、止驚、營養(yǎng)支持等。

2 結果

2.1 一般資料

28 例住院病例中，男18例，女10例，男女之比為1.8∶1；年齡 8個月～5歲，其中，＜1歲 1例（3.6%），1～2歲 22例（78.6%），3～5歲 5例（17.8%）。

2.2 臨床表現(xiàn)

28 例均有發(fā)熱及皮疹，其中，有7例以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，12例以發(fā)熱伴皮疹為首發(fā)癥狀，9例以皮疹為首發(fā)癥狀?；純浩ふ钪饕娪诳谇弧⑹终?、足底及臀部，其中11例具有以上典型皮疹特點，9例見于手掌及足底，口腔黏膜未見皰疹，5例僅見于足底及臀部。3例僅臀部及口腔可見皮疹。經積極治療后，皮疹一般5～7 d消退，最長12 d，皮膚蛻皮后不留色素沉著。28例中，出現(xiàn)神經系統(tǒng)癥狀者21例，其中，精神差8例，肢體抖動7例，嘔吐3例，抽搐2例，頭昏1例。有神經系統(tǒng)陽性體征者14例。呼吸急促2例，心率增快1例，出現(xiàn)呼吸困難，咳嗽粉紅色泡沫痰3例，3例診斷為神經源性肺水腫患兒中，2例出現(xiàn)面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼及毛細血管再充盈時間延長等循環(huán)衰竭表現(xiàn)，1例出現(xiàn)瞳孔不等大、對光反射消失、深昏迷等腦疝表現(xiàn)。血壓輕度升高3例。

2.3 輔助檢查

所有患兒入院后均查血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶、離子血氣、血肌鈣蛋白、胸片、腦脊液常規(guī)及生化等輔助檢查。血常規(guī)白細胞計數(shù)平均（11.57±2.84）×109/L，升高 17 例，最高29.67×109/L。C 反應蛋白平均（11.92±2.87） mg/L，升高 14例，最高 54.60mg/L。 血糖平均（6.27±0.83） mmol/L，升高 8 例，最高達 24.90mmol/L。CK-MB 平均（49.61±3.67）U/L，升高 25例，最高 185.00 U/L。血肌鈣蛋白平均（0.037 0±0.008 5） ng/ml，升高4例，最高1例達3.18 ng/ml。腎功能均正常。谷丙轉氨酶平均（28.42±2.65）U/L，輕度升高2例。X線胸片提示：雙肺紋理增粗，少許斑片狀影2例，大片斑片狀影2例。3例危重癥患兒均出現(xiàn)神經源性肺水腫，血氣分析中出現(xiàn)嚴重低氧血癥及二氧化碳潴留，死亡的2例均出現(xiàn)難以糾正的低氧血癥以及代謝性酸中毒，pH均＜7.0。所有28例離子基本正常。所有患兒經家屬同意后行腦脊液常規(guī)及生化檢查，其中白細胞計數(shù)＞10×106/L者11例，均以淋巴細胞升高為主，2例腦脊液蛋白輕度升高。28例住院病例均由襄樊市疾病控制中心協(xié)助采集咽及肛拭子標本行病毒分離檢測，結果顯示，普通腸道病毒 21例（75.0%），EV71型5例（17.9%），CVA 型2例（7.1%）。

2.4 臨床轉歸

28 例住院患兒中有25例診斷為重癥，其中，24例達臨床治愈標準，1例并發(fā)腦炎者經積極治療后好轉出院，3例診斷為重癥者均為EV71感染，且均并發(fā)神經源性肺水腫及腦炎，其中，1例經積極治療后好轉，遺留雙眼內斜視；其余2例中，1例并發(fā)心肌炎、循環(huán)衰竭死亡；另1例并發(fā)腦疝死亡。

3 討論

手足口病是常見于3歲以下、夏秋季發(fā)病率較高的小兒急性傳染病，臨床上主要表現(xiàn)為急性起病，發(fā)熱，口腔黏膜出現(xiàn)皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹及皰疹[1]。大多數(shù)患兒預后良好，少數(shù)患兒起病急，進展快，可發(fā)展為重癥甚至是危重癥而死亡。我科收治28例住院病例均為重癥（危重癥）病例，6～8月3個月間共收治19例，且28例中1～3歲發(fā)病率占78.6%，基本符合該病的流行特點。

引起手足口病的病毒屬于小RNA病毒科腸道病毒屬，包括：柯薩奇病毒 A 組（CVA）的 2、4、5、7、9、10、16 型等、B 組（CVB）的 1、2、3、4、5 型、腸道病毒 71 型（EV71）、?？刹《荆‥CHO）等，其中以EV71及CVA16型較為常見[2]。我市疾病控制中心腸道病毒檢測實驗室系中國腸道病毒三級實驗網絡中331個地級實驗室之一，手足口病病原檢測主要分腸道病毒71型、柯薩奇病毒A組及普通腸道病毒三類，我科收治的28例中，普通腸道病毒21例（75.0%），EV71型5例（17.9%），CVA型2例（7.1%），提示普通腸道病毒是我市重癥手足口病的主要致病原，其次為EV71型。后者引起引起的感染較為兇險，可引起神經系統(tǒng)并發(fā)癥如腦炎、腦干腦炎、腦脊髓膜炎等危及生命[3-4]。我科收治的3例危重患兒其致病原均為EV71型，均并發(fā)神經源性肺水腫及腦炎，其中，1例并發(fā)心肌炎、循環(huán)衰竭死亡，另1例并發(fā)腦疝死亡。只有1例經積極治療后好轉，遺留雙眼內斜視，由此可見EV71型引起的手足口病病情多較重，且死亡率高，遺留神經系統(tǒng)后遺癥的可能性大。

手足口病大多數(shù)預后良好，但有少數(shù)患兒起病急，進展快，短期內可出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥而死亡。臨床上將手足口病分為4期[5]。第一期病情輕微，主要表現(xiàn)為發(fā)熱及典型手、足、口皮疹表現(xiàn)。合并病毒性腦炎者屬于第二期，此時病情已較重，如能在第一期或第二期給予積極處理，可阻止進展為第三期，此期可出現(xiàn)自主神經功能紊亂、肺水腫、循環(huán)衰竭、肺出血等重癥，死亡率高。研究發(fā)現(xiàn)，丙種球蛋白含有病毒特異性抗體，具有免疫封閉作用，通過多種途徑抑制炎癥介質釋放，減輕炎癥反應[6]。另一項研究顯示：甲基強的松起效快，具有較強的抗感染作用，能有效降低毛細血管通透性，不僅能降低肺血管通透性，減輕肺水腫，而且還可以促進肺泡表面活性物質生成，同時還可以降低腦血管通透性，從而有效減輕腦水腫，降低腦疝發(fā)生的幾率[7]。我科收治的28例患者均在發(fā)病早期給予丙種球蛋白及甲基強的松沖擊治療，大多數(shù)患兒臨床治愈，預后佳，明顯降低了死亡率。

對于手足口病重癥及危重癥的判斷尤為重要，必須嚴格按照《手足口病診療指南（2010年版）》中的診斷標準篩選出重癥及危重癥病例，對于常見并發(fā)癥如腦炎、腦干腦炎、神經源性肺水腫、循環(huán)衰竭、心肌炎、高血壓、高血糖等必須及時發(fā)現(xiàn)并處理，才能降低死亡率及致殘率。心率、呼吸、意識狀態(tài)、血壓、瞳孔、尿量等生命體征監(jiān)測，以及血糖、血氣、生化、心肌酶、肌鈣蛋白等實驗室檢查的動態(tài)監(jiān)測尤為重要。由于手足口病的病原為小RNA病毒，利巴韋林為廣譜抗病毒藥物，對此可起到一定作用。亦可采取開塞露灌腸法促腸道病毒排出。對于所有診斷為重癥及危重癥手足口病患兒在發(fā)病早期聯(lián)合應用丙種球蛋白及甲基強的松龍，能有效降低患兒死亡率，縮短病程，減少并發(fā)癥，促進康復。對于并發(fā)神經源性肺水腫病例強調早期氣管插管及呼吸機輔助通氣，并且根據患兒病情變化及動態(tài)監(jiān)測血氣調整呼吸機參數(shù)。強調細節(jié)，如出現(xiàn)腦疝前兆者必須采取平臥位，同時留置尿管導尿，避免擠壓膀胱誘發(fā)腦疝。出現(xiàn)神經源性肺水腫者科學管理呼吸道，避免頻繁吸痰或其他降低氣道壓力的護理操作，否則可加重肺水腫或者誘發(fā)急性肺出血。

小兒手足口病重癥及危重癥病例必須早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期及時有效進行全面治療，才能降低患兒死亡率及致殘率。

[1]趙祥文.兒科急診醫(yī)學[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:604,608.

[2]衛(wèi)生部.手足口病診療指南（2010年版）[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/201004/46884.htm.

[3]李雙杰.腸道病毒71型感染性疾病[J].實用兒科臨床雜志,2008,23(22):1780-1782.

[4]楊智宏,朱啟榕.2002年上海兒童手足口病病例中腸道病毒71型和柯薩奇病毒A組16型調查[J].中華兒科雜志,2005,43(9):648-652.

[5]朱啟镕,黃立民,楊思達,等.手足口病臨床分析及對策[J].中華循證兒科雜志,2009,4(3):241-248.

[6]楊錫強.大劑量丙種球蛋白輸注在兒科常見疾病中應用[J].中國實用兒科雜志,2004,19(7):3991.

[7]王中林.腸道病毒71型感染的研究進展[J].國外醫(yī)學:兒科分冊,2001,28(6):311-315.

R725.125

C

1673-7210（2011）02（c）-124-02

2010-12-22）