原發(fā)性小腸腫瘤77例臨床分析

陳春明

(臨高縣人民醫(yī)院普通外科，海南 臨高 571800)

原發(fā)性小腸腫瘤77例臨床分析

陳春明

(臨高縣人民醫(yī)院普通外科，海南 臨高 571800)

目的研究原發(fā)性小腸腫瘤的臨床特征及治療方法。方法記錄每例患者出現(xiàn)相關(guān)消化道癥狀至臨床確診時(shí)間，經(jīng)Kaplan-Meier法計(jì)算全組中位發(fā)病距臨床確診時(shí)間。結(jié)果通過對(duì)77例原發(fā)性小腸腫瘤患者的臨床觀察和治療發(fā)現(xiàn)，3例十二指腸良性腫瘤行病變腸段局部切除端端吻合術(shù)，腫瘤靠近十二指腸乳頭者行Whipple/Child術(shù)；12例空回腸良性腫瘤均行一期小腸切除吻合術(shù)。29例十二指腸腺癌行胰十二指腸切除術(shù)17例，行姑息性胃空腸吻合術(shù)12例；34例空回腸惡性腫瘤中25例行根治性切除術(shù)，切除范圍包括切除距腫瘤10 cm以上的病變腸段，相應(yīng)系膜及供應(yīng)血管和區(qū)域淋巴結(jié)在內(nèi)的整塊切除。9例因腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移，行姑息性小腸短路手術(shù)。全組患者手術(shù)順利，無一例在圍手術(shù)期死亡。結(jié)論原發(fā)性小腸腫瘤臨床表現(xiàn)無特異性，可通過手術(shù)進(jìn)行治療。

原發(fā)性小腸腫瘤；臨床特征；治療

原發(fā)性小腸腫瘤的發(fā)病率低，早期無特征性表現(xiàn)，初診誤診率高，從出現(xiàn)相關(guān)消化道癥狀到臨床確診時(shí)間長(zhǎng)，往往確診時(shí)已屬晚期，治療較為棘手。為提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和診治水平，現(xiàn)對(duì)我院1995年7月至2010年7月收治經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的原發(fā)性小腸腫瘤77例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 1995年7月至2010年7月我院共收治77例原發(fā)性小腸腫瘤，均經(jīng)手術(shù)及病理確診。其中男性46例，女31例，男女比例約為1.48：l；年齡24～78歲，平均56.4歲；惡性腫瘤63例(81.8%)，良性9例(11.7%)，惡性腫瘤以腺癌比例最高，為50.8%(32/ 63)，良性以腺瘤比例最高，為44.4%(4/9)；發(fā)病部位包括十二指腸(41.6%)、空腸(31.2%)和回腸(27.2%)。原發(fā)性小腸腫瘤的臨床表現(xiàn)無特異性，其中腹痛36例(46.8%)，消化道出血31例(40.3%)，腹部包塊14例(18.2%)，腸梗阻3例(3.9%)，其他表現(xiàn)包括食欲不振、腹瀉、貧血、體重下降、發(fā)熱等。全組患者行常規(guī)胃腸鏡檢查的符合率低，DSA和CT或MRI診斷小腸腫瘤的符合率分別為100.0%和78.6%。見表1、表2。

表1 小腸腫瘤的分類及病變部位分布(例)

1.2 治療情況 本組77例中，3例十二指腸良性腫瘤行病變腸段局部切除端端吻合術(shù)，腫瘤靠近十二指腸乳頭者行Whipple/Child術(shù)；12例空回腸良性腫瘤均行一期小腸切除吻合術(shù)。29例十二指腸腺癌行胰十二指腸切除術(shù)17例，行姑息性胃空腸吻合術(shù)12例；34例空回腸惡性腫瘤中25例行根治性切除術(shù)，切除范圍包括切除距腫瘤10 cm以上的病變腸段，相應(yīng)系膜及供應(yīng)血管和區(qū)域淋巴結(jié)在內(nèi)的整塊切除。9例因腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移，行姑息性小腸短路手術(shù)。全組患者手術(shù)順利，無一例在圍手術(shù)期死亡。

1.3 發(fā)病至確診時(shí)間 記錄每例患者出現(xiàn)相關(guān)消化道癥狀至臨床確診時(shí)間，經(jīng)Kaplan-Meier法計(jì)算，全組中位發(fā)病距臨床確診時(shí)間為10.1個(gè)月，其中原發(fā)性小腸惡性腫瘤為9.4個(gè)月，原發(fā)性小腸良性腫瘤為11.5個(gè)月。

表2 小腸腫瘤各種診斷方法及確診情況(例)

2 討論

2.1 原發(fā)性小腸腫瘤的臨床癥狀 原發(fā)性小腸腫瘤的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要包括腹痛、消化道出血、腹部包塊等相關(guān)的消化道癥狀。腹痛可為隱痛、脹痛乃至劇烈絞痛，合并腸梗阻時(shí)疼痛尤為劇烈。腸道出血常為間斷發(fā)生的柏油樣便或血便，大量便血較少見。本組中一部分空回腸腺癌患者因長(zhǎng)期反復(fù)小量出血，僅表現(xiàn)為黑便，未引起患者本人的重視。當(dāng)腫瘤較大時(shí)可觸及腹部腫塊，一般活動(dòng)度較大，位置多不固定，并可引起腸梗阻、腸套疊，而腸穿孔則多發(fā)生于小腸惡性腫瘤。小腸腫瘤所致穿孔多由梗阻導(dǎo)致近端腸管破裂，也可能由于腫瘤自身破潰或淋巴瘤化療過程中腫瘤壞死所致，表現(xiàn)為在原來腹痛的基礎(chǔ)上出現(xiàn)疼痛加劇合并腹膜炎癥狀。由于原發(fā)性小腸腫瘤的相關(guān)癥狀具有隱匿性，且患者個(gè)體對(duì)上述消化道癥狀的反應(yīng)和耐受性的不同，加之對(duì)疾病就醫(yī)的意識(shí)不足，常常導(dǎo)致延遲就醫(yī)和診斷延誤。從本組資料統(tǒng)計(jì)來看，全組中位發(fā)病距臨床確診時(shí)間達(dá)10.1個(gè)月，其中原發(fā)性小腸惡性腫瘤為9.4個(gè)月，這將導(dǎo)致腫瘤的進(jìn)展，因而有必要引起廣大基層醫(yī)務(wù)的重視，注意平時(shí)門診診治中患者的異常情況并篩選高危人群，及時(shí)完善相關(guān)檢查措施。

2.2 原發(fā)性小腸腫瘤的術(shù)前診斷 對(duì)于原發(fā)性小腸腫瘤的診斷，目前尚缺乏較方便的理想檢查手段。常規(guī)胃鏡及腸鏡的診斷符合率低。有學(xué)者報(bào)道雙氣囊內(nèi)鏡檢查對(duì)不明原因的消化道出血的病因確診率達(dá)80.0%～90.7%，是目前小腸疾病診療中最具有前途的技術(shù)之一。林謀斌等[1]報(bào)道采用雙氣囊小腸鏡檢查的陽性率達(dá)80.0%，明顯提高了小腸疾病的診斷率。選擇性腸系膜動(dòng)脈造影適合于合并出血的小腸腫瘤，尤其在活動(dòng)性出血期間，緊急動(dòng)脈造影是最有價(jià)值的診斷方法；即使在出血停止后也有重要的診斷價(jià)值[2]。腹腔鏡技術(shù)是小腸疾病診斷和治療的一項(xiàng)重要手段，配合病理檢查能夠?qū)ζ交×觥⑷饬?、血管瘤、腺癌和類癌作出明確診斷[3]。胡偉國(guó)等[4]報(bào)道了42例患者經(jīng)腹腔鏡檢查的情況，不僅證實(shí)了經(jīng)小腸造影、腹部超聲等檢查所發(fā)現(xiàn)的小腸腫瘤，而且發(fā)現(xiàn)了4例經(jīng)雙氣囊小腸鏡檢查遺漏的小腸腫瘤。更重要的是，腹腔鏡在明確診斷的同時(shí)可以進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)治療，相對(duì)于其他診斷措施具有明顯的優(yōu)勢(shì)。目前，原發(fā)性小腸腫瘤的早期診斷仍較困難，因此對(duì)于不明原因的消化道出血、腹痛、小腸梗阻及定位不明的腹部腫塊等，或高度懷疑小腸腫瘤而通過各種輔助檢查仍診斷不明者，可以考慮行腹腔鏡檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)，避免延誤診治。

2.3 原發(fā)性小腸腫瘤的治療 良性原發(fā)性小腸腫瘤可行局部或小腸腸段切除，如帶蒂也應(yīng)行小腸局部切除[5-6]。惡性原發(fā)性小腸腫瘤如術(shù)中未見其他臟器轉(zhuǎn)移，局部病灶浸潤(rùn)程度輕，可將距腫瘤遠(yuǎn)端20 cm的腸管及其系膜一并切除，同時(shí)清掃區(qū)域淋巴結(jié)。本組手術(shù)情況按照具體病變，具體如下：(1)十二指腸癌行胰十二指腸切除。(2)位于回腸末端行根治性右半結(jié)腸切除。(3)合并孤立轉(zhuǎn)移灶可行所有肉眼可見的病灶切除。(4)腹腔廣泛轉(zhuǎn)移首選姑息性病灶切除，如無法切除可行旁路手術(shù)、造瘺手術(shù)、活檢術(shù)等。(5)對(duì)合并梗阻的病例，特別是腸絞窄者，除滿足根治要求外，腸管應(yīng)切除至正常組織。(6)對(duì)穿孔病例首先夾閉或縫閉穿孔并隔離腫瘤后，徹底沖洗腹腔，再行病灶切除，重建消化道后再次沖洗腹腔并置腹腔引流；若穿孔腫瘤無法切除，可用自體組織覆蓋或置引流管外引流同時(shí)行旁路手術(shù)。(7)復(fù)發(fā)腫瘤病灶如有切除的可能給予再次切除。由于本組惡性原發(fā)性小腸腫瘤患者在臨床診斷時(shí)均為中晚期，無論根治術(shù)或姑息術(shù)后均輔以全身靜脈或口服化療、熱療或局部化療。

[1]林謀斌,尹 路,胡偉國(guó),等.雙氣囊小腸鏡對(duì)小腸出血部位的診斷價(jià)值[J].中華普通外科雜志,2007,22(2)∶107-109.

[2]周汝明,邱水波,劉閩華,等.消化道出血的DSA診斷和栓塞治療[J].中華放射學(xué)雜志,2006,40(10)∶1086-1088.

[3]智發(fā)朝.小腸疾病的檢查方法與評(píng)價(jià)[J].腹部外科,2006,19(6)∶326-328.

[4]胡偉國(guó),馬君俊,陸愛國(guó),等.腹腔鏡對(duì)小腸腫瘤的診斷與治療[J].中華胃腸外科雜志,2006,9(5)∶395-398.

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R735.3

A

1003—6350(2011)14—064—02

陳春明(1970—)，男，海南省臨高縣人，主治醫(yī)師，本科。

2011-04-19)

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