原發(fā)性顱內(nèi)B細(xì)胞淋巴瘤MRI及1H-MRS表現(xiàn)

陳 峰，李建軍*，劉 濤，李 巖，余 寧

（海南省人民醫(yī)院放射科1，神經(jīng)內(nèi)科2，海南 ?？?570311）

原發(fā)性顱內(nèi)B細(xì)胞淋巴瘤MRI及1H-MRS表現(xiàn)

陳 峰1，李建軍1*，劉 濤2，李 巖1，余 寧1

（海南省人民醫(yī)院放射科1，神經(jīng)內(nèi)科2，海南 ?？?570311）

目的探討免疫功能正常人原發(fā)性顱內(nèi)B細(xì)胞淋巴瘤常規(guī)MRI及多體素質(zhì)子磁共振波譜成像（1H-MRS）的表現(xiàn)。方法回顧性分析11例經(jīng)病理證實(shí)的原發(fā)性顱內(nèi)B細(xì)胞淋巴瘤的常規(guī)MRI和1H-MRS表現(xiàn)。結(jié)果11例患者共檢出16個(gè)病灶，病灶T1WI呈稍低信號(hào)，T2WI呈等或稍高信號(hào)，單發(fā)或多發(fā)，瘤周多呈輕中度水腫，增強(qiáng)后病灶多明顯均勻強(qiáng)化，“尖角征”和“缺口征”的出現(xiàn)具有特異性。1H-MRS表現(xiàn)為膽堿（Cho）峰升高，氮-乙酰天門(mén)冬氨酸（NAA）峰降低，并出現(xiàn)高聳的脂質(zhì)（Lip）峰。結(jié)論原發(fā)性顱內(nèi)B細(xì)胞淋巴瘤MRI、1H-MRS具有一定的特征，聯(lián)合應(yīng)用可提高M(jìn)RI對(duì)腫瘤的診斷水平。

腦腫瘤；淋巴瘤；磁共振成像；波譜成像

顱內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤近來(lái)發(fā)病率有逐漸上升的趨勢(shì)，由于其影像表現(xiàn)復(fù)雜，臨床誤診較多。本文回顧性分析11例經(jīng)病理證實(shí)的免疫功能正常者顱內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤的磁共振成像和波譜成像(Magnetic resonance spectroscopy，MRS)的特點(diǎn)，以提高顱內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤MRI的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 搜集2005年11月至2010年11月原發(fā)性顱內(nèi)B細(xì)胞淋巴瘤11例，其中男7例，女4例，年齡21～72歲，平均52.2歲。臨床表現(xiàn)以頭痛、頭暈、嘔吐、言語(yǔ)不清伴一側(cè)肢體無(wú)力、嗜睡等為主。所有病例均經(jīng)體格檢查、胸部X線或CT掃描及腹部超聲檢查等證實(shí)無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)之外的淋巴瘤，人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)均為陰性，且都通過(guò)病理確診，術(shù)前未行化療或放療。

1.2 磁共振檢查方法 采用Signa 1.5 T Twinspeed/Excite II超導(dǎo)型磁共振掃描儀（美國(guó)GE公司產(chǎn)）。掃描方法：①常規(guī)MR技術(shù)：運(yùn)用8通道頭部相控陣線圈，軸位T1液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)序列(TR 1 800 ms,TE 24 ms,TI 750 ms)T1WI、T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)序列(TR 8 002 ms,TE 129 ms, TI 2 000 ms)T2WI及快速恢復(fù)快速自旋回波(FRFSE)(TR 3 600 ms，TE 102 ms)T2WI。矩陣128× 128，F(xiàn)OV=24 cm×24 cm，激勵(lì)次數(shù)1，橫軸面掃描層厚6 mm，間隔2 mm。所有患者按0.1 mmol/kg靜脈注射釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)后行T1增強(qiáng)掃描。②3D 1H-MRS：運(yùn)用MRS專(zhuān)用頭線圈，用點(diǎn)解析序列（PRESS）(TR 1 000 ms，TE 144 ms)采集波譜，發(fā)射頻率10，相位10，層厚10 mm，間隔10 mm，視野16，水抑制平均為98.6%。MRS數(shù)據(jù)傳送到Advantage工作站，使用ADW 4.0版軟件及隨機(jī)提供的Functool 2軟件包，分別測(cè)取各感興趣區(qū)的N-乙酰天門(mén)冬氨酸/肌酸（NAA/Cr），膽堿/肌酸(Cho/Cr)比值。與同一層面對(duì)側(cè)正常腦組織所測(cè)值進(jìn)行比較來(lái)判斷變化趨勢(shì)。

1.3 瘤周水腫評(píng)價(jià)方法 輕度：水腫帶寬度≤腫瘤直徑1/2；中度：腫瘤直徑1/2＜水腫帶寬度＜腫瘤直徑；重度：水腫帶寬度≥腫瘤直徑。

1.4 病理分析 全部病例均行開(kāi)顱手術(shù)全切或大部分切除腫瘤，標(biāo)本經(jīng)HE染色，光鏡下觀察腫瘤組織中細(xì)胞形態(tài)、大小、核質(zhì)比、血管分布及形態(tài)。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn) 11例經(jīng)病理證實(shí)均為原發(fā)性顱內(nèi)B細(xì)胞淋巴瘤，其中7例為單發(fā)，4例多發(fā)，共16個(gè)病灶，其中，圓形及類(lèi)圓形6個(gè)，不規(guī)則形10個(gè)。16個(gè)病灶分別位于額葉（2個(gè)）、顳葉（4個(gè)）、頂葉（3個(gè)）、枕葉（1個(gè)）、胼胝體（2個(gè)）、基底節(jié)（1個(gè)）、腦干（1個(gè)）及小腦半球（2個(gè)）。4個(gè)結(jié)節(jié)中央出現(xiàn)壞死（25%）。所有淋巴瘤T1WI均呈稍低信號(hào)（圖1）；T2WI及T2Flair上，等信號(hào)瘤灶7個(gè)（43.8%），稍高信號(hào)9個(gè)（56.2%）（圖2、圖8），壞死部分呈T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)（圖6）?？砂l(fā)現(xiàn)程度不等的占位效應(yīng)，所有病例均出現(xiàn)水腫，其中輕度水腫5個(gè)，中度水腫8個(gè)，重度水腫3個(gè)。在增強(qiáng)MRI T1WI圖像上13個(gè)（81.2%）病灶明顯均勻強(qiáng)化（圖3），3個(gè)（18.8%）不均勻強(qiáng)化。所有強(qiáng)化灶中，4個(gè)（25%）出現(xiàn)“缺口征”（圖7、圖11），6個(gè)（37.5%）出現(xiàn)“尖角征”（圖4、圖9、圖11）。

2.21H-MRS表現(xiàn) 在多體素檢查的9例顱內(nèi)淋巴瘤中，均表現(xiàn)為膽堿（Cho）峰升高，氮-乙酰天門(mén)冬氨酸（NAA）降低，并出現(xiàn)高聳的脂質(zhì)（Lip）峰（圖5、圖12）。

圖1～5 女，54歲，左側(cè)基底節(jié)區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤。左側(cè)基底節(jié)區(qū)片狀不規(guī)則形T1WI低信號(hào)（圖1），T2WI稍高信號(hào)（圖2），增強(qiáng)掃描軸位呈不規(guī)則片狀明顯強(qiáng)化（圖3），冠狀位可見(jiàn)明顯尖角征（圖4）。多體素1H-MRS示（圖5）減低的NAA峰，明顯升高的Cho峰，約在1.3 ppm出現(xiàn)Lip峰。圖6～7右頂葉類(lèi)圓形病灶，T2WI呈稍高信號(hào)，其內(nèi)見(jiàn)高信號(hào)的壞死區(qū)（圖6）。增強(qiáng)掃描呈明顯均勻強(qiáng)化，可見(jiàn)缺口征（圖7）。 圖8～9左側(cè)小腦半球T2WI稍高信號(hào)，形態(tài)不規(guī)則（圖8），增強(qiáng)掃描明顯均勻強(qiáng)化，可見(jiàn)尖角征（圖9）。 圖10～12胼胝體膝部及左顳葉多發(fā)病灶，T2WI上均呈不規(guī)則稍高信號(hào)（圖10），增強(qiáng)明顯均勻強(qiáng)化，可見(jiàn)缺口征及尖角征（圖11）。取左顳葉強(qiáng)化灶行多體素1H-MRS（圖12）減低的NAA峰，升高的Cho峰，約在1.3 ppm出現(xiàn)Lip峰。

3 討論

顱內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤可發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位，幕上多見(jiàn)，好發(fā)于深部腦白質(zhì)[1-2]。單發(fā)或多發(fā)，以單發(fā)病變常見(jiàn)，多數(shù)為非霍奇金淋巴瘤，且多為B細(xì)胞型，本組均為B細(xì)胞型。本病少見(jiàn)，主要發(fā)生在臟器移植術(shù)后、服用大量免疫抑制劑及艾滋?。ˋIDS）患者。本組資料既往均無(wú)免疫性疾病病史，均未曾接受免疫抑制藥物及放射治療，均無(wú)AIDS的臨床表現(xiàn)。

本組病例MRI表現(xiàn)較為典型，與灰質(zhì)皮層比較，所有病灶平掃T1WI呈稍低信號(hào)，T2WI呈稍高或等信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈均勻明顯強(qiáng)化，部分可見(jiàn)小囊變壞死灶。瘤周水腫依據(jù)部位不同而異，位于大腦半球凸面者水腫多較明顯，3例重度水腫腫瘤均位于大腦半球凸面。顱內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤平掃的MR信號(hào)形成的基礎(chǔ)尚無(wú)定論，可能與淋巴瘤內(nèi)豐富的網(wǎng)狀纖維分布及腫瘤富于細(xì)胞成分有關(guān)[3]。網(wǎng)狀纖維主要成分為膠原蛋白，含水量很少，又稱(chēng)嗜銀纖維；淋巴瘤腫瘤細(xì)胞結(jié)構(gòu)緊密，細(xì)胞胞質(zhì)少，核大，常染色質(zhì)多，細(xì)胞器缺乏，故細(xì)胞含水量亦較少。同時(shí)由于腫瘤細(xì)胞構(gòu)成緊密，細(xì)胞外間隙小且其腫瘤細(xì)胞的核質(zhì)比高，使得瘤體內(nèi)水分子擴(kuò)散受限，故平掃T1WI呈稍低信號(hào)，T2WI呈稍高或等信號(hào)[4]。國(guó)內(nèi)外病理及血管造影均證實(shí)顱內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤是一種乏血管腫瘤[5]，但腫瘤細(xì)胞圍繞血管呈套袖樣浸潤(rùn)生長(zhǎng)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損，繼而破壞了血腦屏障，因此增強(qiáng)MR的表現(xiàn)反映了血腦屏障的破壞程度，不能反映腫瘤血管的生成程度。由于血供不足或遇較大血管的阻攔，顱內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤生長(zhǎng)過(guò)快時(shí)，增強(qiáng)圖像上可出現(xiàn)較為特征性的“缺口征”、“尖角征”等。本組16個(gè)病灶有4個(gè)出現(xiàn)“缺口征”，6個(gè)出現(xiàn)“尖角征”?！叭笨谡鳌奔啊凹饨钦鳌彪m然所占比例較小，但在其他腦腫瘤中很少出現(xiàn)，對(duì)診斷顱內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤具有特征性意義。本研究觀察對(duì)象均為免疫功能正常患者，其顱內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤囊變、壞死少見(jiàn)，可能與腫瘤細(xì)胞圍繞血管呈“袖套狀”浸潤(rùn)的生長(zhǎng)方式有關(guān)，也與其微血管密度較低、血供較少有關(guān)，這也是其與膠質(zhì)瘤不同之處[6]。瘤周水腫的發(fā)生機(jī)制為腫瘤新生血管通透性增加；免疫學(xué)機(jī)制和炎癥引發(fā)的改變；腫瘤細(xì)胞分泌因子的影響；其中重要的因素為血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）。有研究[4]以多克隆抗-VEGF抗體標(biāo)記的顱內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤與膠質(zhì)瘤的VEGF，發(fā)現(xiàn)VEGF的表達(dá)在淋巴瘤組與膠質(zhì)瘤之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。因此，水腫的輕重程度對(duì)鑒別淋巴瘤無(wú)明顯價(jià)值。

關(guān)于顱內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤1H-MRS表現(xiàn)的文獻(xiàn)報(bào)道較少，一般認(rèn)為腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)域NAA峰降低，Cho峰明顯升高，出現(xiàn)寬大的Lip峰是其特征[7]。NAA降低反映了神經(jīng)元損害，導(dǎo)致其數(shù)量的減少；Cho峰升高反映腫瘤組織的高細(xì)胞構(gòu)成以及細(xì)胞膜轉(zhuǎn)換加速，同時(shí)腫瘤細(xì)胞密度較高導(dǎo)致的接觸效應(yīng)使得以膽堿為底物的細(xì)胞膜代謝明顯加劇；由于顱內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤是富細(xì)胞腫瘤(腫瘤的細(xì)胞密度較高)，Lip峰的出現(xiàn)是由于淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞細(xì)胞膜成分更新加快引起[8]。而B(niǎo)izzi等[9]則認(rèn)為，高聳的Lip峰與該腫瘤內(nèi)大量巨噬細(xì)胞吞噬游離脂肪有關(guān)。Harting等[8]對(duì)7例顱內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤和21例膠質(zhì)瘤進(jìn)行MRS研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所有顱內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤均可見(jiàn)寬大抬高的Lip峰，Cho也明顯稍高，而Lip的這種改變只出現(xiàn)在少數(shù)有壞死的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中。與轉(zhuǎn)移瘤相比，顱內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤在強(qiáng)化區(qū)外可見(jiàn)病理性波譜，而后者則無(wú)，據(jù)此可將兩者區(qū)分。本組9例1H-MRS檢查，腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)均出現(xiàn)典型中度減低的NAA峰，明顯升高的Cho峰，出現(xiàn)Lip峰。

綜上所述，下列MRI征象有助于原發(fā)性顱內(nèi)淋巴瘤的診斷：深部白質(zhì)的多發(fā)或單發(fā)病變，T1WI均呈稍低信號(hào)，T2WI呈等或稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描多為明顯均勻強(qiáng)化，若出現(xiàn)“缺口征”、“尖角征”則為淋巴瘤較特異性表現(xiàn)；1H-MRS表現(xiàn)為Cho峰升高，氮-乙酰天門(mén)冬氨酸（NAA）降低，并出現(xiàn)高聳的Lip峰。聯(lián)合應(yīng)用MRI和1H-MRS可極大提高淋巴瘤的診斷率。

[1]Namik Erdag,Rajeev M,Bhorade,et al.Primary Lymphoma of the Central Nervous System：typical and atypical CT and MR imaging appearances[J].AJR,2001,176：1319-1326.

[2]U.Buhring U,Herrlinger T,Krings,et al.MRI features of primary central nervous system lymphomas at presentation[J].Neurology, 2001,57∶393-396.

[3]Johnson BA,Fram EK,Johnson PC,et al.The variable MR appearance of primary lymphoma of the central nervous system：comparison with histopathologic features[J].AJNR,1997,18：563-572.

[4]耿承軍,陳君坤,盧光明,等.原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的CT、MRI表現(xiàn)與病理對(duì)照研究[J].中華放射學(xué)雜志,2003,37(3)：246-250.

[5]Jiddane M,Nicoli F,Diaz P,et a1.Intracranial maliganant lymphoma.Report of 30 cases and review of the literature[J].J Neurosurg,1986,65∶592-599.

[6]Bataille B,Detwail Y,M enet E,et a1.Primary intracerebral malignant lymphoma：report of 248 cases[J].J N cure surg,2000,92∶261-266.

[7]Kuhmann T,Schnoter A,Dechent P,et a1.Diagnosis of a multifocal B cell lymphoma with preceding demyelinating central nervous system lesions by single voxel proton MR spectroscopy[J].J neurosurg Psychiatry,2001,70∶259-262.

[8]Harting I,Hartmann M,Jost G,et al.Differentiating primary central nervous system lymphoma from glioma in humans using localized proton magnetic resonance spectroscopy[J].Neurosci Lett,2003, 342∶163.

[9]Bizzi A,Movasas B,Tedeschi G,et al.Response of non Hodgkin lymphoma to radiation therapy∶early and long term assessment with 1H MR spectroscopic imaging[J].Radiology,1995,194∶271.

MRI and MR Spectrum imaging findings of primary intracranial B-cell lymphoma.

CHEN Feng,LI Jian-jun, LIU Tao,et al.Departments of Radiology,Hainan Provincial People’s Hospital,Haikou 570311,Hainan CHINA

ObjectiveToretrospectivelyanalyzeconventionalMRimagingand1H-MRspectroscopy(1H-MRS)features of primary intracranial lymphoma in patients with normal immunological function.MethodsThe MRI and1H-MRS features were retrospectively analyzed in 11 cases of B-cell primary intracranial lymphoma proved by operation and pathology，while1H-MRS features of 9 cases were retrospectively studied. Results 16 nodules were detected in all 11 patients,The lesions showed isointensity on TlWI，isointensity or slightly hyperintensity on T2WI，and had mild or moderate edema.Most lesions demonstrated“gap sign”，“cusp sign”and obvious Enhancement was intense and homogenous,the presence of“incision sign”and“angular sign”were more specific.1H-MRS showed decreased NAA and elevated choline(Cho)with large lipid peak.ConclusionCombining with the conventional MRI appearance with1H-MRS features can improve MRI diagnostic accuracy of primary intracranial lymphoma.

Brain neoplasms;Lymphoma;Magnetic resonance imaging;magnetic resonance spectroscopy

R739.41

A

1003—6350（2011）14—090—03

陳 峰（1981—），女，湖北省十堰市人，主治醫(yī)師，碩士，研究方向：神經(jīng)影像學(xué)。

2011-04-05）

·檢驗(yàn)與臨床·