劉純紅 劉 洋 敬秋華 古力加哪提·吾斯曼 向紅

1 病歷簡介

患者，28歲，孕35＋6周。因不規(guī)律下腹持續(xù)性疼痛1d，加重半天就診新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院。患者孕2產(chǎn)1，否認(rèn)宮腔手術(shù)史。18：55產(chǎn)科超聲見：胎兒尚位于宮腔內(nèi)，BPD 8.5cm，F(xiàn)L 6.1cm。胎兒常規(guī)超聲未見異常。胎盤位于宮內(nèi)右側(cè)壁達(dá)宮底，厚約 3.3cm，Ⅱ級成熟，羊水暗區(qū)指數(shù)為 3.0＋1.0＋2.5＋0cm，透聲好。宮底部肌層見回聲中斷范圍約55mm×40mm，自此破口處可見大小約9.5cm×9.0cm完整羊膜及羊水膨出于上腹腔似巨大囊性占位病變，破口處右側(cè)壁可見小部分胎盤疝入羊水中，腹盆腔可見最深3.8cm游離積液暗區(qū)（圖1）。超聲診斷：①宮內(nèi)晚孕，單活胎，頭位，胎兒臍帶繞頸，羊水過少；②子宮破裂并部分羊膜、胎盤疝入腹腔；③腹、盆腔積液?；颊卟∏閲?yán)重，于20∶14轉(zhuǎn)至新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院治療，入院超聲所見：胎盤完全剝離，腹盆腔大量積液。入院四測：體溫36.7℃，脈搏90/min，呼吸23/m in，血壓110/70mmHg。入院診斷：①孕35＋6周，LOA；②子宮破裂；③胎兒宮內(nèi)窘迫。遂急診行開腹取胎術(shù)＋子宮修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)經(jīng)過順利，于21∶30分娩出一男死嬰。術(shù)中見腹腔大量積血，完整的羊膜腔及部分胎盤經(jīng)宮底破口進(jìn)入腹腔，胎膜未破，內(nèi)見胎體，破膜后取出胎兒，評分 0分。并將已完全剝離的胎盤娩出，吸凈羊水，于宮底注射宮縮素后子宮收縮良好，宮底見一10cm破口，無明顯活動性出血。用1號愛惜康全層縫合漿膜、肌層，間斷加固（縫合中感子宮肌層韌性較差）。術(shù)中出血2 000m l，術(shù)中輸液1 500m l，輸血800m l。出院診斷：①孕35＋6周，LOA；②子宮破裂；③死胎；④胎盤完全剝離。

圖1 子宮底部肌層破裂，羊膜、羊水少部分胎盤膨出

2 討論

子宮破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宮體部或下段發(fā)生破裂。國外報道發(fā)生率0.005%～0.08%。按發(fā)生原因分為自發(fā)性破裂和損傷性破裂；按部位分為宮體部破裂和子宮下段破裂；按破裂程度分完全性、不完全性和隱匿性子宮破裂。子宮破裂多發(fā)于分娩期，分為先兆子宮破裂和子宮破裂［1］。但國內(nèi)外文獻(xiàn)報道也可發(fā)生于妊娠早期和中期［2～6］。破裂部位常見于子宮前壁及下段外，后壁、側(cè)壁、宮底部破裂國內(nèi)外文獻(xiàn)罕有報道［6，7］。近 5年國內(nèi)超聲文獻(xiàn)報道（中國科技文獻(xiàn)中心資料）子宮破裂約40余例，而其中自發(fā)性子宮破裂僅約10余例，妊娠最早期破裂時間為69d，孕晚期、分娩期不完全性破裂多于完全性破裂［4，5］。綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，子宮破裂最多見原因為剖腹產(chǎn)瘢痕子宮妊娠［7］。子宮破裂的危險因素有［2～6］：特殊部位子宮妊娠（包括宮角、殘角、肌壁、瘢痕子宮妊娠等）；胎盤植入；前置胎盤；外傷及宮腔操作史；感染；節(jié)育器穿孔；多胎多孕；宮縮劑使用不當(dāng)；胎位不正；頻繁胎動；子宮擴(kuò)張；經(jīng)產(chǎn)婦；高齡孕婦等。文獻(xiàn)報道有上述危險因素的子宮破裂發(fā)生率高于無危險因素的子宮［7］，子宮破裂城市高于農(nóng)村；分娩期遠(yuǎn)高于孕期自發(fā)性破裂，經(jīng)產(chǎn)婦多于初產(chǎn)婦，孕晚期多于孕中期［2，5］，孕早期自發(fā)性子宮破裂罕有報道［2，4，6］。而初產(chǎn)婦無明顯誘因的自發(fā)性子宮破裂國外也有報道［7］。本例患者為經(jīng)產(chǎn)婦，破裂位于宮底，且無明顯誘因，這在報道中罕見。手術(shù)記錄提示縫合肌層感韌性較差，推斷本例無明顯誘因的子宮破裂是否與局部子宮肌層結(jié)構(gòu)缺陷或平滑肌細(xì)胞有異常改變后抗壓能力減低或彈性差所致。本例由于破口處羊膜及大量羊水突入上腹腔（疑似腹腔巨大囊性占位病變），宮內(nèi)壓力下降，胎盤逐步完全剝離致胎兒娩出時死亡。綜上所述，超聲對子宮破裂診斷需注意以下幾點：首先子宮破裂可發(fā)生于肌壁任何部位，孕期各階段，可無明顯誘因，故探查要全面；其次重視并發(fā)癥診斷及鑒別診斷：腹、盆腔囊性占位或巨大子宮肌疝，腹腔妊娠，胎盤早剝、胎盤植入，腹、盆腔積液；最后測量破口大小并鑒別完全性與不完全性破裂。

［1］ 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.210-212.

［2］ 李艷芳.妊娠早期自發(fā)性子宮破裂 1例.中華實用醫(yī)學(xué)，2003，5（23）：8.

［3］ Walsh CA,O'Sullivan RJ,Foley ME.Unexplained prelabor uterine rupture in a term primigravida.Obstetrics & Gyne- cology,2006,108（3）：725-727.

［4］ 陳莞春，劉保民，鄭穗瑾.子宮破裂的超聲診斷與手術(shù)對照分析.中華超聲影像學(xué)雜志，2005，14（8）：587-593.

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