馬 銦，任秀萍

隨著手術方法和手術器械的改進與更新，以及手術醫(yī)師經(jīng)驗的積累和手術技巧的提高，經(jīng)陰道子宮切除術(TVH)的適應癥也在不斷拓寬，非脫垂大子宮(＞10孕周)已不再成為經(jīng)陰道子宮切除術的絕對禁忌證。我院于2009年1月～2010年12月對71例子宮＞10孕周大小的患者施行經(jīng)陰道子宮切除術，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組71例均為我院婦科非脫垂大子宮經(jīng)陰道切除術患者，平均年齡44.5歲。包括子宮肌瘤32例，子宮肌腺瘤10例，子宮肌瘤合并子宮肌腺病24例，子宮肥大癥1例，闊韌帶肌瘤4例。其中合并卵巢囊腫12例，剖宮產(chǎn)史1例，結扎21例，闌尾手術3例。同期行開腹子宮切除術(TAH)33例。平均年齡46.5歲，包括子宮肌瘤18例，子宮肌腺瘤7例，子宮肌瘤合并子宮肌腺病8例，其中合并卵巢囊腫4例，剖宮產(chǎn)史6例，結扎7例，闌尾手術2例。同期行非脫垂子宮(＜孕10周)經(jīng)陰道切除術39例，平均年齡48.5歲。

1.2 手術方法 (1)麻醉方法:采用腰硬聯(lián)合麻醉。(2)體位:取膀胱截石位，大腿稍向外展和曲屈與髖部約呈100℃ ～120℃?；颊咄尾课挥谑中g臺邊緣外5cm。(3)手術步驟:參見改良非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術［1］。處理完子宮骶主韌帶及子宮動靜脈后，平子宮峽部切除宮頸，擴大視野，繼續(xù)處理宮旁組織，因子宮體積較大，繼續(xù)逆行處理宮旁組織較困難時，盆腔內(nèi)翻轉子宮先暴露一側子宮角部及部分輸卵管峽部，在盆腔內(nèi)處理輸卵管峽部、卵巢固有韌帶、圓韌帶，用附件鉤鉤出剩余部分宮旁組織，直視下鉗夾、切斷、縫扎。然后同法處理對側。子宮盆腔內(nèi)完全游離，削蘋果狀切開取出，取出子宮過程中遇大肌瘤予以剔除，往往在剔除肌瘤過程中子宮漸漸完全取出。取出子宮后仔細檢查殘端無出血，分別縫合前后腹膜及陰道殘端。盆腔內(nèi)不放引流管、術畢留置尿管，陰道填塞碘伏紗布壓迫止血。術后24 h拔除尿管，取出紗布。

1.3 觀察指標 包括術中平均手術時間、平均出血量、術后體溫恢復時間、肛門排氣時間、起床活動時間、術后住院時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 本組資料計量資料采取t檢驗和計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組患者術中情況比較 TVH組71例中70例成功施行陰式子宮切除術，其中1例中轉開腹，其中子宮切除同時行卵巢囊腫剝除術10例，一側附件切除術2例，無并發(fā)癥發(fā)生。TAH組2例切口感染。2組患者術中平均手術時間、術中平均出血量比較，其中子宮≤12孕周者，TVH組顯著少于TAH組(P＜0.01)，子宮13～15孕周者，2組差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);子宮16～18孕周者，TVH組平均手術時間長于TAH組(P＜0.05)，術中出血量差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)見表 1。

表1 2組患者術中情況比較(±s)

表1 2組患者術中情況比較(±s)

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2.2 2組患者術后情況比較 2組患者術后肛門排氣時間、起床活動時間及術后住院時間比較，TVH組均顯著短于TAH組(P＜0.01)。TVH組術后鎮(zhèn)痛率為14.08%，顯著低于TAH組的87.88%(P＜0.01)。TVH組術后體溫升高率為2.82%，低于 TAH 組的15.15%(P＜0.05)，見表2。

表2 2組患者術后情況比較(±s)

表2 2組患者術后情況比較(±s)

注:指術后3 d內(nèi)，每天測體溫4次，2次體溫≥38.5℃或者術后體溫超過37.5℃持續(xù)4 d以上。

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2.3 子宮大小與手術難度及術后恢復相關性 隨著子宮增大手術時間及出血量有所增加(P＜0.01)，闊韌帶肌瘤及宮體側前壁外突大肌瘤，或伴有盆腔黏連者，也會增加手術時間及術中出血量。但大子宮組與小子宮組(小于10孕周)術后肛門排氣時間、起床活動時間、術后住院時間無明顯相關性(P＞0.05)。見表 3。

表3 改良陰式大子宮組與小子宮組術中情況比較(±s)

表3 改良陰式大子宮組與小子宮組術中情況比較(±s)

注:大子宮指子宮≥10孕周。

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3 討論

3.1 經(jīng)陰道大子宮切除術可行性和安全性 近年來隨著陰式子宮切除手術技術熟練程度逐漸增加，大于10孕周的子宮經(jīng)陰道切除屢見報道，其中最大子宮24孕周，重1 685 g［2］，國外文獻報道TVH切除子宮最大重量為2 600 g［3］，術后恢復同小于10孕周者。我院近3年開展子宮＞10孕周經(jīng)陰道子宮切除術，最大如孕18周，重700 g。1例中轉開腹，成功率98.59%。其術后肛門排氣時間、起床時間、術后病率、住院時間明顯小于開腹手術，與子宮小于10孕周者比較差異無顯著。本文資料71例，無1例發(fā)生膀胱直腸損傷?？赡芘c病例較少有關。

TVH的并發(fā)癥，文獻報道發(fā)生率不一。國外報道并發(fā)癥為0.5% ～1.5%［3］。國內(nèi)報道一組2086例 TVH 并發(fā)癥為0.38%［4］。陳龍［5］等報道膀胱直腸損傷率為0.46%。估計有盆腔黏連或有剖宮產(chǎn)史，大子宮切除膀胱直腸損傷機會明顯增加。法國Boukerrou［6］報道741例TVH患者有剖宮產(chǎn)史者膀胱及腸管損傷發(fā)生率為18.3% 。鄧小明等［7］報道TVH有腹部手術史65例，其中膀胱直腸損傷4例，占6.15% 。還有人報道［8］有前次盆腹腔手術史實施TVH的成功率僅為57%左右。我們認為，只要掌握手術技巧，有良好的麻醉，無嚴重的盆腔黏連，≤18孕周非脫垂大子宮行TVH手術是臨床安全可行的方式。對于子宮內(nèi)膜異位癥、有剖宮產(chǎn)史者選擇陰式子宮切除術時應慎重，因盆腔黏連發(fā)生率高，選擇腹腔鏡子宮切除或腹腔鏡輔助陰式子宮切除更佳，可一并分離黏連。

3.2 經(jīng)陰道大子宮切除術的體會 大子宮經(jīng)陰道切除與常規(guī)子宮經(jīng)陰道切除有所不同，關鍵在盆腔內(nèi)處理闊韌帶、輸卵管及卵巢固有韌帶。我們的經(jīng)驗是:(1)先在腹腔外鉗夾切斷縫扎膀胱宮頸韌帶骶韌帶主韌帶、子宮動靜脈后再打開前后反折腹膜，不再推開膀胱宮頸間隙及直腸宮頸間隙后就常規(guī)打開腹膜。(2)子宮較大向上處理闊韌帶因位置較深而造成困難時我們采取先切下宮頸，擴大視野，在盆腔內(nèi)翻轉子宮，先暴露處理子宮角部，剩下未處理部分可用附件鉤鉤住暴露處理相對容易。并可直視下發(fā)現(xiàn)處理黏連部位。(3)取出游離的大子宮，子宮盆腔內(nèi)完全游離，螺旋狀或削蘋果式切開取出子宮。(4)術中出血多的原因多是處理子宮血管后子宮側血管出血，可予縫扎子宮側血管，以減少術中出血。

3.3 影響手術成功有關因素 有以下幾點:

3.3.1 子宮活動度 子宮活動度好(下推宮底，宮頸可下移達坐骨棘水平以下者可認為子宮活動度好)、陰道足月分娩史，無骨盆狹窄可選擇較大的子宮，否則不宜選擇過大子宮。

3.3.2 子宮的形態(tài)及肌瘤的生長部位 這對手術的成功非常重要。宮頸肌瘤，子宮下段或闊韌帶肌瘤給手術帶來難度，但不是絕對禁忌，也可經(jīng)陰道切除。我們體會推開膀胱宮頸間隙及直腸宮頸間隙，暴露出肌瘤突起，先行肌瘤剝除再行子宮切除。

3.3.3 良好的麻醉 這對手術的成功亦非常重要。本組資料中，均采用腰硬聯(lián)合麻醉，有利于盆腔的松弛及陰道的松弛，使子宮易于牽出。

3.2.4 腹部手術史 對于有腹部手術史者，大多數(shù)盆腔輕微黏連，可順利完成子宮切除。本組資料輸卵管結扎21例，闌尾手術3例，剖腹產(chǎn)手術1例，均順利完成手術。但盆腔手術腹部切口疤痕較大者，以選擇腹腔鏡輔助下陰式子宮切除更為安全，成功率更高。

總之，陰式切除術是一種較為理想的全子宮切除方式，根據(jù)術者熟練程度和子宮活動度，只要掌握手術技巧，適應證可以放寬。

(本文承蒙任秀萍主任的指導，致謝!)

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