金 瑩 綜述，李淑英，冀秋娣 審校

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院代謝病科，天津 300052）

當(dāng)前，隨著人們生活方式的不斷變化，心腦血管疾病已逐漸成為人類致死和致殘的首要疾病。除了急性心肌梗死及腦卒中等疾病外，下肢動脈疾病已影響著越來越多的人們。下肢動脈疾病患者截肢和死亡的風(fēng)險增加，生活質(zhì)量下降。多項(xiàng)指南將包含下肢動脈疾病在內(nèi)的周圍動脈疾病定義為冠心病的等危癥，血脂異常和血壓控制的治療目標(biāo)等同于冠心病患者。已有研究表明，識別下肢動脈疾病并給予強(qiáng)化治療能夠顯著改善預(yù)后[1]。本文對下肢動脈疾病研究進(jìn)展做一綜述。

1 下肢動脈疾病的輔助檢查方法

1.1 踝臂指數(shù)（ABI） 測量時，患者采用標(biāo)準(zhǔn)仰臥位靜臥15min以上，測量肱動脈和踝部（脛后動脈或足背動脈）的收縮壓，取每一側(cè)脛后動脈或足背動脈收縮壓最高值與肱動脈收縮壓最高值之比即為ABI。正常范圍在1.0～1.3，ABI<0.9為異常。而Resnick等[2]基于大規(guī)模人群的研究指出，ABI<0.9和ABI>1.3在預(yù)測心血管死亡率方面有相似的作用，為U型關(guān)系。McDermott等[3]進(jìn)行的3個臨床中心、共760人的大規(guī)模研究指出，ABI數(shù)值與下肢動脈功能的相關(guān)性比下肢癥狀與其功能的相關(guān)性更強(qiáng)，其特異性和敏感性均大于95%?？勺R別血管事件的高危人群，并對下肢動脈閉塞的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級。ABI測量是識別外周動脈病的有效、無創(chuàng)的手段。

1.2 節(jié)段壓力測定 指在下肢不同水平上放置袖帶測量動脈壓，各所得值和肱動脈壓之比進(jìn)行比較。與ABI相比，節(jié)段壓力分析能準(zhǔn)確判斷患者動脈狹窄的位置。

1.3 雙功超聲 為超聲血管成像系統(tǒng)與超聲多普勒方向性血流儀的有機(jī)組合，它的顯示方式為：血管壁成像系統(tǒng)通常用灰階顯示，而血流則用多普勒模擬曲線法或彩色編碼法，它集中了以上各儀器的優(yōu)點(diǎn)，是目前超聲血管診斷儀中較高級的一種。雙功超聲診斷髂動脈到腘動脈狹窄程度在50%以上的敏感性和特異性大約都是90%～95%，如果在第一個狹窄的下游有多處狹窄，檢測下游狹窄的敏感性較低，大約為60%～65%[1]。周英[4]對106例糖尿病患者和100例健康志愿者進(jìn)行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)100例糖尿病患者下肢動脈有不同程度粥樣硬化改變，其血管內(nèi)徑較對照組明顯減低；血流量亦較對照組減低。

1.4 計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（CTA） 即先向血管中注入對比劑，再進(jìn)行CT掃描。高躍雪等[5]對310例由其他方法確診的血管病變患者進(jìn)行了CTA檢查，發(fā)現(xiàn)圖像及解剖結(jié)構(gòu)顯示清晰，病灶顯示準(zhǔn)確。CTA檢測閉塞病變準(zhǔn)確性很好，敏感性和特異性達(dá)到94%～100%。CTA與常規(guī)血管造影相比各有其優(yōu)缺點(diǎn)，但CTA不需要經(jīng)動脈插管，從而也就避免了插管所能造成的血管痙攣、動脈硬化斑塊脫落等情況，更易被無明顯癥狀的患者所接受。CTA和經(jīng)導(dǎo)管血管造影在檢測下肢動脈狹窄時，85%的情況下結(jié)果一致，但CTA的樣本間差異較大，檢測狹窄病變的準(zhǔn)確性略低。CTA因?yàn)閽呙韬穸鹊膯栴}會漏掉局限狹窄。CTA的缺點(diǎn)是造影劑對氮質(zhì)血癥患者有腎毒性，而且還受到X線輻射，盡管其輻射劑量比經(jīng)導(dǎo)管血管造影少[1]。

1.5 核磁共振血管顯像（MRA）是血管成像的MRI技術(shù)，一般無需注射對比劑即可使血管顯影，安全無創(chuàng)，但對顯示小血管仍不夠滿意，還不能完全替代血管造影。和雙功超聲類似，四肢MRA可用于診斷外周動脈病變確切的解剖位置和狹窄程度。姜華等[6]對疑有下肢血管病變的50例病人進(jìn)行了3D DCEMRA和數(shù)字減影血管造影檢查，結(jié)果3D DCEMRA診斷狹窄>50%的敏感性和特異性分別為99.5%和99.8%。MRA有其特有的局限性，因?yàn)檠和牧餍纬傻挠跋?，MRA會高估狹窄的程度。金屬夾會引起類似血管閉塞的假象[1]。

1.6 血管造影 是診斷下肢動脈疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但血管造影具有有創(chuàng)檢查的危險性及造影劑所導(dǎo)致的腎毒性作用，且費(fèi)用較高，不適用于健康查體及疾病的病情預(yù)測。

2 下肢動脈疾病的相關(guān)危險因素

2.1 人口學(xué)因素

2.1.1 年齡 高齡者患外周動脈疾病（PAD）的可能性更大。郝麗莉等[7]對478例2型糖尿病患者進(jìn)行了ABI的檢查并對其與大血管并發(fā)癥危險因素之間的相關(guān)性進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)ABI降低者具有較高的年齡。李志尚等[8]對153例非糖尿病腹膜透析患者測定ABI,并收集相關(guān)影響因素的資料,進(jìn)行Logistic回歸分析后顯示,隨著年齡的增大，ABI有下降趨勢,提示隨著年齡的增加,患PAD的可能性加大。Ramos等[9]對西班牙赫羅納6262名年齡在35～79歲的參與者進(jìn)行了ABI等的檢查，發(fā)現(xiàn)ABI<0.9的情況在這群人中出現(xiàn)相對頻繁，尤其是大于74歲的人更為常見。

2.1.2 性別 董強(qiáng)等[10]對500例有1個以上心血管病危險因素的患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)男性高血壓患者更易發(fā)生ABI減低。

2.1.3 種族 黑人比白人更易患PAD。Holvoet等[11]研究發(fā)現(xiàn)，在ABI<0.9和冠狀動脈硬化入選的病例研究中，黑人在氧化低密度脂蛋白上有更大的變異。Weatherley等[12]對12186位美國的黑人和白人進(jìn)行了ABI檢查，發(fā)現(xiàn)美洲黑人的ABI異常與PAD危險因素的相關(guān)性比白人更高。

2.2 健康狀況

2.2.1 糖尿病 糖尿病患者中有較高的PAD發(fā)病率。沈琴等[13]對427例糖調(diào)節(jié)受損的患者進(jìn)行隨訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)糖尿病人群中周圍血管疾?。≒VD）患病率隨年齡、病程增加而增高。而PAD作為PVD的一類疾病，應(yīng)注意糖尿病對其的影響。劉曉紅等[14]對57例糖尿病患者和25例健康人進(jìn)行ABI與外周動脈內(nèi)中膜厚度測定，發(fā)現(xiàn)隨著糖尿病患者動脈硬化程度加重,外周動脈尤其是肢端存在血液流變學(xué)和血液動力學(xué)改變，致使ABI降低。

2.2.2 血脂水平 血脂紊亂者也較容易發(fā)病。李志尚等[8]研究發(fā)現(xiàn)，高密度脂蛋白（HDL）是PAD的獨(dú)立保護(hù)性因素，HDL越高，則患PAD的風(fēng)險越低。

2.2.3 血壓水平 PAD組與非PAD組在收縮壓上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但PAD組舒張壓更低、脈壓更大,兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。

2.2.4 代謝綜合征（MS） MS也是PAD發(fā)病的一個重要危險因素。魏毅東等[15]對2115例代謝綜合征患者收集相關(guān)的臨床資料和進(jìn)行ABI測定，發(fā)現(xiàn)在流行病學(xué)調(diào)查中PAD發(fā)病率為12%,這遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于MS患者中PAD的發(fā)病率，而女性MS合并PAD患者BUN、UA和Cr水平增高,這提示腎臟功能有所減弱。胡映玉等[16]對320例2型糖尿病患者的臨床資料進(jìn)行收集并檢測相關(guān)生化指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)在影響因素分析中尿酸與PAD呈正相關(guān),提示尿酸水平越高,更易促進(jìn)大血管病變的發(fā)生發(fā)展。

2.2.5 冠狀動脈性心臟病（CAD） 馬梅等[17]對156例冠心病患者的臨床資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)非嚴(yán)重CAD組和嚴(yán)重CAD組之間ABI有顯著差異（P<0.01），ABI降低與CAD的嚴(yán)重程度顯著相關(guān)。孫寧等[18]對61例老年男性CAD患者（30例）和非冠心病患者（31例）作為患者組和對照組，分別測量ABI和其它相關(guān)變量進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)發(fā)生CAD的人群其ABI等變量與非CAD的老年人存在差異并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且患者組的ABI值較低。

2.2.6 高ABI Allison等[19]研究發(fā)現(xiàn)，高ABI者較正常ABI者罹發(fā)下肢潰瘍風(fēng)險明顯增加（OR2.67, P<0.005），亦與充血性心衰（OR1.58）、卒中（OR1.66）及腎病(OR1.51)罹發(fā)風(fēng)險增加有關(guān)。王愛紅等[20]對493例2型糖尿病患者的相關(guān)資料進(jìn)行收集，發(fā)現(xiàn)高ABI患者較正常ABI患者有腰圍增加及高CRP等更多的動脈硬化的危險因素。

2.3 生活習(xí)慣 Allison等[19]從初級護(hù)理場所招募了7155位年齡大于50歲的患者，這些患者在各自的場所進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)的ABI檢測，發(fā)現(xiàn)吸煙與ABI的值呈負(fù)相關(guān)。

下肢動脈疾病與大多數(shù)心血管疾病一樣，有著相同的危險因素。但是，目前仍有許多危險因素還未被證實(shí)是否與PAD相關(guān)。例如飲食、生活狀態(tài)及心理因素等。男性的PAD患病率高于女性，相關(guān)研究表明，雌激素是女性發(fā)生心腦血管疾病的保護(hù)性因素，但是，對于女性絕經(jīng)前后的PAD的發(fā)病率是否有變化，還有待進(jìn)一步的研究。

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