李 霞 付麗敏 徐英華 奚繼明

近年來(lái)，我國(guó)人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者日趨增多，對(duì)于術(shù)后預(yù)防下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），藥物預(yù)防和機(jī)械性預(yù)防的聯(lián)合使用為國(guó)內(nèi)外專家所推薦[1-2]。在臨床工作中，我科采用低分子肝素（LMWH）聯(lián)合SCD（se?quential compression device）感應(yīng)抗血栓泵干預(yù)治療預(yù)防DVT，并針對(duì)不同應(yīng)用SCD感應(yīng)抗血栓泵時(shí)間的臨床效果進(jìn)行對(duì)比觀察，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年12月—2009年12月對(duì)我科進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換患者進(jìn)行前瞻性研究，病例選擇單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)（total hip replacement,THR）或單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)（total knee replacement,TKR）患者共111例，治療前均排除有氣壓治療禁忌證，均無(wú)血液病、凝血異常?；颊咴诮邮苁中g(shù)前被隨機(jī)分成2組，對(duì)照組55例，男21例，女34例，年齡58～78歲，平均（67.5±3.84）歲，其中THR 26例，TKR 29例；試驗(yàn)組56例，男22例，女34例，年齡57～82歲，平均（68.9±4.06）歲，其中THR 26例，TKR 30例。2組間性別（χ2=0.014）、年齡（t=0.472）、手術(shù)種類（χ2=0.008）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均由同一組骨科醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，均采用全身麻醉，THR均經(jīng)髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，對(duì)照組10例采用骨水泥固定，其余采用非骨水泥固定。試驗(yàn)組9例采用骨水泥固定，其余采用非骨水泥固定；TKR采用膝關(guān)節(jié)前方正中入路，骨水泥固定。所有患者常規(guī)術(shù)前及術(shù)后7 d應(yīng)用LM?WH治療，其余治療及康復(fù)指導(dǎo)均不變。術(shù)后引流血量為500～800 mL，術(shù)后48～72 h拔除引流管。

1.2.2 抗血栓泵應(yīng)用 SCD感應(yīng)抗血栓泵（美國(guó)Tyco集團(tuán)Kendall公司SCDResponse泵），具有電腦監(jiān)測(cè)調(diào)控，系六腔式階梯序貫加壓裝置，序貫從踝、小腿至大腿加壓，依次為45、35、30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）加壓11 s，血流速度增加200%以上，根據(jù)靜脈充盈速度自動(dòng)調(diào)整充排氣時(shí)間。雙側(cè)肢體術(shù)后立即開(kāi)始同時(shí)使用。對(duì)照組第1天持續(xù)應(yīng)用，第2天起每4 h使用1次，每次持續(xù)1 h[3]；試驗(yàn)組每6 h 1次，每次持續(xù)1 h。2組患者應(yīng)用抗血栓泵時(shí)間均為10 d。

1.2.3 觀察指標(biāo) 所有患者均在術(shù)前行彩色多普勒超聲檢查，排除下肢DVT及其他血管疾病，術(shù)后7 d行超聲檢查深靜脈血流通暢及DVT形成情況，檢查均由同一B超醫(yī)師進(jìn)行；術(shù)后10 d內(nèi)每日觀察患者DVT的相關(guān)臨床癥狀：下肢腫脹、疼痛、皮溫、顏色、淺靜脈充盈情況，腓腸肌疼痛（Homan征陽(yáng)性）、腓腸肌壓痛（Nenhof征陽(yáng)性）。如可疑深靜脈血栓者立即行彩色多普勒超聲檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所用數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血栓形成情況 對(duì)照組有2例發(fā)生血栓，其中THR1例，為股靜脈和腘靜脈血栓，TKR1例，為小腿肌間血栓；試驗(yàn)組有3例發(fā)生血栓，其中THR1例，TKR2例，均為小腿肌間血栓；2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.191,P＞0.05）。5例血栓形成患者立即給予停用SCD感應(yīng)抗血栓泵治療，抬高患肢高于心臟水平20°～30°，停止按摩患肢，將低分子肝素由每天1次調(diào)整為每天2次皮下注射，2周后復(fù)查彩色多普勒超聲，均無(wú)新的血栓形成。

2.2 淤斑形成情況 術(shù)后第1天對(duì)照組TKR患者患肢出現(xiàn)由大腿后側(cè)及小腿后側(cè)的大片皮下淤斑（以超過(guò)髕骨上緣10 cm髕骨下緣10 cm為大片淤斑作為標(biāo)準(zhǔn)）11例，發(fā)生率為37.93%（11/29），試驗(yàn)組TKR患者患肢出現(xiàn)大片皮下淤斑3例，發(fā)生率為10.00%（3/30），且相對(duì)面積小于對(duì)照組TKR患者，2組TKR患者皮下淤斑發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 6.356,P＜0.05），2組THR患者無(wú)明顯皮下淤斑發(fā)生。淤斑患者癥狀均持續(xù)5～7 d，逐漸減輕，未予特殊治療，也未停用低分子肝素及SCD感應(yīng)抗血栓泵。

3 討論

血液高凝狀態(tài)、靜脈血流緩慢、血管內(nèi)膜損傷為公認(rèn)的下肢深靜脈血栓的形成原因。根據(jù)外科（骨科）患者靜脈血栓（VTE）的危險(xiǎn)分級(jí)及發(fā)生率標(biāo)準(zhǔn)[1]，接受人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者絕大部分處于極高危狀態(tài)。在沒(méi)有采用任何預(yù)防措施的情況下，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率可達(dá)66%～84%[4]，即使在采用機(jī)械或藥物預(yù)防的情況下，其發(fā)生率仍可達(dá)15%～30%[5]。陳東峰等[3]應(yīng)用LMWH聯(lián)合間歇充氣加壓裝置（IPC）預(yù)防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT，結(jié)果表明術(shù)前使用LMWH且在術(shù)畢使用IPC，DVT發(fā)生率為2.78%，提示有效機(jī)械預(yù)防可降低DVT的發(fā)生率。

LMWH被廣泛用于預(yù)防外科手術(shù)后及生理高凝狀態(tài)下DVT的發(fā)生，其不良反應(yīng)是出血，這可能是TKR患者術(shù)后1～2 d出現(xiàn)皮膚大片淤斑的原因。在行SCD感應(yīng)抗血栓泵治療時(shí)，外源性的機(jī)械加壓使血液流速驟增，血管內(nèi)膜受壓增大，血管壁通透性增強(qiáng)，加重皮下淤血的發(fā)生，對(duì)照組術(shù)后當(dāng)天長(zhǎng)時(shí)間患肢被動(dòng)加壓，是導(dǎo)致大面積淤血發(fā)生的原因，另外，TKR患者由于術(shù)后給予患肢抬高，膝部稍屈曲，腿部的加壓使淤滯在膝關(guān)節(jié)內(nèi)的血液沿肌肉間隙、筋膜間隙、皮下組織游走至大腿小腿低垂部位，致皮下淤斑出現(xiàn)。THR患者無(wú)明顯皮下大片淤斑出現(xiàn)的原因，筆者分析一方面THR手術(shù)位置較深，有豐富的軟組織保護(hù)，TKR手術(shù)位置表淺，關(guān)節(jié)周圍肌肉組織較少，淤血出現(xiàn)表淺；另一方面可能為SCD感應(yīng)抗血栓泵的腿套未對(duì)手術(shù)區(qū)進(jìn)行實(shí)質(zhì)接觸性壓迫。

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用SCD感應(yīng)抗血栓泵的時(shí)限文獻(xiàn)報(bào)道各有不同[3]，黃穎等[6]指出，壓力抗栓泵輔助預(yù)防老年髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成應(yīng)從術(shù)后1～2 h開(kāi)始持續(xù)至可自行下地活動(dòng)。筆者應(yīng)用SCD感應(yīng)抗血栓泵時(shí)，縮短了臨床相對(duì)使用時(shí)間，仍然可以有效預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成，減輕皮下淤斑程度，同時(shí)避免患者日間長(zhǎng)時(shí)間雙腿捆綁，身體不適，夜間影響睡眠的痛苦。因此，筆者認(rèn)為，應(yīng)用SCD感應(yīng)抗血栓泵每6 h 1次，每次1 h就可達(dá)到預(yù)期滿意的效果，并非時(shí)間越長(zhǎng)效果越好。

[1]Geerts WH，Pineo GF,Heit JA，et al．Prevention of venous thrombo?embolism:the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy[J].Chest，2004,126（3 Supp 1）:338s-400s.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)．預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成指南（草案）[J].中華骨科雜志,2007，27（10）:790-792.

[3]陳東峰,余楠生,盧偉杰,等.低分子肝素聯(lián)合間歇充氣加壓預(yù)防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成[J].中華骨科雜志,2006,26（12）:823-826.

[4]Westrich GH,Sculco TP.Prophylaxis against venous thromboembolic disease costs and controversy[J].J Bone Joint Surg(Am),2002,84-A (12):2306-2307.

[5]Blanchard J,Meuwly JY,Leyvraz PF,et al.Prevention of deep-vein thrombosis after total knee replacement randomised comparison be?tween a low-molecular-weightheparin(nadroparin)and mechanical prophylaxis with a foot-pump system[J].J Bone Joint Surg(Br),1999，81(4):654-659

[6]黃穎，薛伯余,于雪.壓力抗栓泵輔助預(yù)防老年膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的臨床研究[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2007，2（3）: 188-189.