付笑笑 張鐵民 王躍麗 李春燕

自體瞼板結(jié)膜復(fù)合瓣在眼瞼重建中的應(yīng)用

付笑笑 張鐵民 王躍麗 李春燕

眼瞼腫瘤 腫瘤,基底細(xì)胞 腺癌 黑色素瘤 結(jié)膜 修復(fù)外科手術(shù)

眼瞼惡性腫瘤切除后常常會(huì)造成眼瞼全層組織缺損，瞼板在維持眼瞼的穩(wěn)定方面起著決定性的作用。在修復(fù)眼瞼缺損時(shí)，尤其應(yīng)注意眼瞼后層的修復(fù)，以保持眼瞼的穩(wěn)定。瞼板缺損可采用自體組織、同種異體組織及生物材料等多種方法進(jìn)行修復(fù)，但大多因組織成分不同，發(fā)生角膜刺激或眼瞼前層修復(fù)受限等問題，效果欠佳。我院眼科應(yīng)用自體上瞼瞼板結(jié)膜復(fù)合瓣行下瞼重建，取得良好療效，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 為2006年7月—2009年9月我科收治的下瞼惡性腫瘤患者19例，男8例，女11例，年齡56～78歲，平均(67.2±7.1)歲；其中眼瞼基底細(xì)胞癌10例，瞼板腺癌7例，惡性黑色素瘤2例。右眼12例，左眼7例；腫瘤均影響1/3以上眼瞼，病變累及瞼板，未累及穹窿結(jié)膜。

1.2手術(shù)方法 Mohs法[1]切除腫瘤：用美藍(lán)標(biāo)記腫瘤邊界后切除腫瘤組織。將超過病灶邊緣約1 mm寬的組織切下，并注明切取部位后，連同瘤體一并送病理科做冰凍切片病理檢查，病理檢查直至切緣陰性為止，以保證術(shù)中完全切除腫瘤組織。眼瞼缺損修復(fù)：待冰凍切片證實(shí)送檢邊緣陰性后，更換器械，一期修復(fù)眼瞼缺損，翻轉(zhuǎn)同側(cè)上眼瞼，在距瞼緣上4 mm處水平切開瞼結(jié)膜，長(zhǎng)度與下瞼缺損區(qū)寬度相等，深度達(dá)瞼板與輪匝肌之間，向上分離至上穹窿，形成上瞼板結(jié)膜復(fù)合瓣，將瓣向下方滑行轉(zhuǎn)移至下瞼缺損處，用5-0可吸收線將瓣的游離緣與下瞼缺損區(qū)殘存的瞼板及下穹窿結(jié)膜嚴(yán)密縫合,下瞼前層缺損修復(fù)根據(jù)眼瞼前層缺損范圍及下瞼、頰部皮膚組織松弛程度而行皮瓣轉(zhuǎn)移、游離植皮等方法修復(fù)。一期手術(shù)后瞼裂封閉。二期瞼裂重建術(shù)：術(shù)后8周切斷上瞼瞼板結(jié)膜復(fù)合瓣，重建瞼裂，5-0絲線間斷縫合修整下瞼緣。術(shù)后7 d拆除縫線。

1.3結(jié)果 19例患者手術(shù)后雙側(cè)瞼裂高度、弧度基本對(duì)稱，瞼緣無角狀畸形，眼瞼位置正常，無眼瞼外翻及內(nèi)翻，皮瓣無壞死，色澤良好。眼瞼活動(dòng)自如，無上瞼下垂，閉合滿意，視功能無影響，術(shù)后眼瞼外觀滿意。二期手術(shù)縫線拆除2周內(nèi)患者術(shù)眼有輕度異物感，2周后自行緩解。

2 討論

眼瞼惡性腫瘤嚴(yán)重影響局部的生理解剖功能，甚至危及生命。Mohs手術(shù)法可確切切除腫瘤組織，且極大限度地保留腫瘤周圍的健康組織，有利于缺損的修復(fù)。瞼板是眼瞼的支架組織，它和內(nèi)、外眥韌帶共同維持眼瞼的穩(wěn)定，因此眼瞼后層（即瞼板和結(jié)膜）的重建決定著眼瞼修復(fù)手術(shù)的成功與否。常用的瞼板修復(fù)方法可分為自體組織修復(fù)、同種異體組織修復(fù)以及生物材料修復(fù)。具體包括：（1）自體組織，如自體瞼板[2]、外側(cè)眶骨膜瓣[3]、鼻中隔軟骨黏膜移植片[4]、耳廓軟骨[5]及硬腭黏膜[6]等。（2）同種異體組織，如異體鞏膜[7]、硬腦膜和異體瞼板[8]等。（3）生物材料，如Medpor生物種植體[9]。但是上述方法大多有其局限性。

筆者應(yīng)用自體瞼板結(jié)膜復(fù)合瓣行眼瞼重建，療效良好。具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）上瞼瞼板結(jié)膜復(fù)合瓣為自體組織，具有良好的組織相容性，不存在異體組織和生物材料排斥和吸收的可能。（2）上瞼瞼板結(jié)膜復(fù)合瓣的組織成分與下瞼后層缺損區(qū)域組織成分相同，用其修復(fù)完全符合眼瞼的生理解剖，對(duì)角膜無刺激。（3）良好的組織同一性，為眼瞼前層缺損修復(fù)提供了確切的重建載體，解除了眼瞼前層修復(fù)的局限性，既可行皮瓣轉(zhuǎn)移，又可行游離植皮。（4）術(shù)中不需行外眥韌帶切斷，保持了眼瞼的正常張力，避免眼瞼畸形、外翻及內(nèi)翻倒睫的發(fā)生。（5）取材方便簡(jiǎn)單，避免其他方法取材時(shí)損傷周圍組織的可能，不受有無其他瞼板替代物的限制。（6）上瞼板較下瞼板長(zhǎng)而寬，這一解剖特點(diǎn)為臨床制作瞼板結(jié)膜復(fù)合瓣提供了有利的條件。

術(shù)中應(yīng)注意要點(diǎn)：（1）在冰凍切片監(jiān)控下完成眼瞼腫瘤切除，保證徹底切除腫瘤，而且有利于腫瘤切除后的一期修復(fù)。（2）保留上瞼緣瞼板至少寬4 mm，以保證術(shù)后上瞼剛度，不致上瞼變形。（3）眼瞼前層缺損的修復(fù)應(yīng)視下瞼缺損范圍及下瞼皮膚的緊張度而定，以下瞼滑行皮瓣修復(fù)效果最佳。（4）二期手術(shù)切開重建瞼裂,注意使結(jié)膜比瞼板長(zhǎng)1～2 mm以利于下瞼緣的上皮化，緩解術(shù)后異物感。

作者單位：067000 河北省承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科

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（2010-05-09收稿 2010-09-18修回）

（本文編輯 李國琪）