董玉斌,曹亞芹,郭秋芬,王英俊,李艷紅,李 磊,欒永剛

周口市中心醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)周口 466000

2008年 3月至 2010年 3月,作者應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant,PS)聯(lián)合機(jī)械通氣治療極低出生體質(zhì)量兒呼吸窘迫綜合征 50例,報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患兒入選標(biāo)準(zhǔn):出生后 4～6 h出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、呻吟/發(fā)紺及三凹征,胸片符合新生兒呼吸窘迫綜合征(newborn respiratory distress syndrome,NRDS)診斷標(biāo)準(zhǔn)的極低出生體質(zhì)量兒[1]。排除標(biāo)準(zhǔn):先天性心臟病、顱內(nèi)出血、膈疝、氣管瘺和食管閉鎖等。共篩選出 98例,其中男 55例,女 43例,胎齡29～35周,出生體質(zhì)量 1 003～1 498 g。

1.2 治療方法 對照組 48例,單用機(jī)械通氣(Maque Servo-ISweden呼吸機(jī))治療,采用A/C模式,吸入氧體積分?jǐn)?shù)(FiO2)40%。初調(diào)參數(shù):呼氣末正壓(PEEP)0.392～0.588 kPa,吸氣峰壓(PIP) 1.96～2.45 kPa,呼吸頻率40m in-1,平均呼吸道壓(MAP)0.981 kPa。觀察組50例,使用PS聯(lián)合機(jī)械通氣治療。PS制劑采用珂立蘇粉針劑(北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司)。氣管插管,吸凈呼吸道分泌物,分別于平臥、左側(cè)、右側(cè)及半臥體位用注射器將 1/4藥液注入氣管導(dǎo)管內(nèi),每次用藥后用復(fù)蘇囊加壓給氧或機(jī)械通氣 3 min。每次總給藥劑量為 70mg/ kg,必要時 6 h重復(fù)使用1次。

1.3 療效評價和觀察指標(biāo) 治愈標(biāo)準(zhǔn):原發(fā)疾病明顯好轉(zhuǎn),呼吸癥狀消失,氧分壓/FiO2恢復(fù)正常,胸部 X線片示肺部病變消失[2-3]。記錄 2組住院時間、機(jī)械通氣時間、用氧時間和呼吸機(jī)參數(shù)(包括PIP、PEEP、MAP和FiO2)。觀察2組并發(fā)癥如顱內(nèi)出血、肺炎、肺出血、氣漏及視網(wǎng)膜病變等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0進(jìn)行分析,對2組患兒性別分布及治愈率的比較采用 χ2檢驗(yàn),胎齡、出生體質(zhì)量、1 min Apgar評分和各呼吸機(jī)參數(shù)及機(jī)械通氣時間、氧療時間和住院時間的比較采用 t檢驗(yàn),NRDS分級的比較采用秩和檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒臨床資料比較 結(jié)果見表1。

表1 2組患兒臨床資料比較

2.2 2組患兒呼吸機(jī)參數(shù)比較 結(jié)果見表2。

2.3 2組患兒住院情況比較 結(jié)果見表3。

2.4 2組患兒治療效果比較 結(jié)果見表4。觀察組3例放棄治療,對照組 7例放棄治療。

表2 2組患兒呼吸機(jī)參數(shù)比較

表3 2組患兒住院情況比較 d

表4 2組患兒治療效果比較

2.5 2組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較 結(jié)果見表5。

表5 2組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

3 討論

NRDS常見于早產(chǎn)兒,是早產(chǎn)兒死亡的主要原因,其發(fā)生原因主要為肺發(fā)育不成熟,肺泡Ⅱ型細(xì)胞合成、分泌 PS不足而導(dǎo)致肺泡萎陷。研究[4]證實(shí)胎兒在24～28周開始產(chǎn)生PS,但 30周內(nèi)出生的早產(chǎn)兒肺內(nèi)PS總量不到足月兒的 10%,且早產(chǎn)兒胎齡越小,PS越少,臨床上可出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺和嚴(yán)重的低氧血癥,故胎齡 ＜30周,提倡預(yù)防性使用PS。

使用PS及機(jī)械通氣是治療NRDS的主要手段。PS的主要功能是降低肺泡表面張力、維持肺泡在低肺容量下的穩(wěn)定性,并具有抗萎陷或潤滑作用,從而保持肺泡張力[5]。人工合成的 PS含有豐富的磷脂和一定量的PS蛋白,可很好地降低肺泡表面張力,保證機(jī)體氣體交換功能。珂立蘇是自牛肺中提取出的PS制劑。該研究結(jié)果顯示,采用珂立蘇聯(lián)合機(jī)械通氣治療極低出生體質(zhì)量兒呼吸窘迫綜合征,治愈率為 91.5%,療效滿意,與國內(nèi)報(bào)道[6]相近。此外,觀察組在降低機(jī)械通氣時間、氧療時間和住院時間方面均優(yōu)于對照組,同時觀察組并發(fā)癥(顱內(nèi)出血、肺炎、肺出血、氣漏及視網(wǎng)膜病變)的發(fā)生率明顯低于對照組,可能與以下因素有關(guān):①部分肺泡萎陷嚴(yán)重,肺表面活性物質(zhì)分布不均,增加氣漏發(fā)生率。②嚴(yán)重的缺氧、酸中毒可促進(jìn)肺出血的發(fā)生。③延長機(jī)械通氣及高濃度用氧時間,增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率。因此,對于早產(chǎn)兒尤其是極低出生體質(zhì)量兒,出生后應(yīng)及時作出正確診斷,在盡早機(jī)械通氣輔助呼吸的同時應(yīng)用 PS治療[7]。

該組病例全部采用氣管內(nèi)給藥。近年來認(rèn)為霧化吸入法也能將藥液均勻分布于兩肺,但此方法尚存在明顯的缺陷,主要是給藥時間較長,造成患兒缺氧,甚至不可耐受,故不采用。

綜上所述,PS制劑聯(lián)合機(jī)械通氣治療NRDS療效顯著,與常規(guī)機(jī)械通氣治療比較,能夠盡早調(diào)低呼吸機(jī)參數(shù),及時撤呼吸機(jī),降低肺部感染、肺出血及氣漏等并發(fā)癥的發(fā)生率,減少氧療時間和住院時間,值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1]金漢珍,黃德珉,官希吉.實(shí)用新生兒學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:421

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[3]韓玉昆,蔡栩栩.足月新生兒急性呼吸窘迫綜合征的病因和臨床診斷[J].小兒急救醫(yī)學(xué),2004,11(1):62

[4]Wirbelauer J,Thomas W,Speer CP.Preterm and term infants with acute respiratory distress synd rome(ARDS): what is the role of surfactant substitution?[J].ZGeburtshilfe Neonatol,2009,213(2):33

[5]張怡.不同時間使用肺泡表面活性物質(zhì)治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的臨床效果觀察[J].中國婦幼保健, 2009,24(26):3748

[6]唐軍.早期應(yīng)用珂立蘇預(yù)防早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的臨床觀察[J].醫(yī)藥論壇雜志,2009,30(1):76

[7]楊曉光,葉貞志,李步云,等.肺表面活性物質(zhì)治療新生兒急性呼吸窘迫綜合征的療效[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2009,24(17):1119