面神經(jīng)修復(fù)手術(shù)中影響療效的相關(guān)因素分析

王 煒 楊 川

面神經(jīng)修復(fù)手術(shù)中影響療效的相關(guān)因素分析

王 煒 楊 川

目的 通過對38例面神經(jīng)修復(fù)手術(shù)臨床資料的回顧，探討影響面神經(jīng)功能恢復(fù)的可能的相關(guān)因素。方法對38例患者的臨床資料進(jìn)行采集。依據(jù)Sunny-Brook量表中面部神經(jīng)動態(tài)功能的評價表，對所有患者手術(shù)前后的動態(tài)影像資料進(jìn)行評價。依據(jù)神經(jīng)受損的不同情況，分為顳支組（7例）、顴支組（8例）、頰支組（18例）、下頜緣支組（4例）、面神經(jīng)總干組（7例）和顱內(nèi)神經(jīng)損傷組（6例）。手術(shù)方法有神經(jīng)直接吻合、神經(jīng)移植、跨面神經(jīng)移植和寄養(yǎng)。各個組中，分別對性別、癱瘓時間、神經(jīng)移植、瘢痕和神經(jīng)損傷位置等因素對結(jié)果的影響進(jìn)行分析，并用SPSS13.0軟件來進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 顳、顴和頰支經(jīng)手術(shù)修復(fù)后功能改善明顯，而下頜緣支的功能恢復(fù)較差；同側(cè)3 cm內(nèi)的神經(jīng)移植對療效無不利影響；神經(jīng)入肌處和面神經(jīng)出顱區(qū)域的瘢痕會對最終的功能恢復(fù)帶來不良的影響；在面神經(jīng)總干位置損傷后的修復(fù)療效不及分支處損傷后的修復(fù)效果；咬肌神經(jīng)作為寄養(yǎng)的神經(jīng)，可以明顯提高面部功能的恢復(fù)。結(jié)論 健康的神經(jīng)兩端，無張力的神經(jīng)移植修復(fù)，以及咬肌神經(jīng)的寄養(yǎng)將會給療效的提高帶來幫助。

面神經(jīng) 修復(fù) 功能恢復(fù)

面神經(jīng)是行徑最長的一對顱神經(jīng),從顱內(nèi)一直延伸到顱外的面部表情肌，因此也更易受到各種損傷，如醫(yī)源性的顱內(nèi)腫瘤切除或者顳骨區(qū)域的腫瘤切除后引起的面神經(jīng)核性或者核下性的癱瘓，以及顱外腮腺區(qū)的腫瘤清除術(shù)后的面癱等；還有創(chuàng)傷性的顳骨骨折造成的神經(jīng)損傷，以及顱外面部皮膚軟組織等的切割傷所造成的面神經(jīng)功能的障礙等。面神經(jīng)損傷后引起的眼閉合障礙和口角歪斜等容貌改變和功能障礙，給患者帶來了身體和精神上的雙重打擊，嚴(yán)重影響了患者的正常生活。然而，目前面神經(jīng)修復(fù)后的效果受到眾多的因素的影響，如患者癱瘓時間、局部條件、治療方法等。為了更好地了解這些因素可能帶來的影響，我們對2008年到2011年期間，在我科進(jìn)行面神經(jīng)修復(fù)治療的38例患者的資料進(jìn)行回顧性分析和研究，探討可能影響治療效果的相關(guān)因素，為臨床上提高面神經(jīng)癱瘓后的治療效果提供幫助。

1 資料與方法

資料系2008年至2011年在我科進(jìn)行面神經(jīng)修復(fù)手術(shù)的38例患者。其中，男27例，女11例。年齡3～54歲，平均年齡（30．8±14．0）歲。癱瘓時間：0～16個月，平均（4．0±3．5）月，分為癱瘓1個月內(nèi)、癱瘓6個月內(nèi)、癱瘓超過6個月3個時間段。損傷原因分為創(chuàng)傷性和醫(yī)源性，本組中創(chuàng)傷性29例，醫(yī)源性9例。根據(jù)所累及到的神經(jīng)分支情況分為：顳支7例，顴支8例，頰支18例，下頜緣支4例，總干損傷7例，顱內(nèi)腫瘤占位清除后損傷6例，共6組。此外，總干和顱內(nèi)神經(jīng)損傷后會同時恢復(fù)面神經(jīng)多個分支的功能，因此也將它們分別和各分支受損恢復(fù)后的情況加以比較。

手術(shù)治療根據(jù)受傷神經(jīng)的兩端情況不同而選擇不同的方法。清創(chuàng)后，對于神經(jīng)兩端距離小于0．5 cm，可以無張力縫合的采取直接縫合，共5例；選擇同側(cè)神經(jīng)移植，神經(jīng)移植長度在3 cm以內(nèi)（包括3 cm）的有23例，其中有1例是顱內(nèi)面神經(jīng)損傷后以同側(cè)部分舌下神經(jīng)寄養(yǎng)面神經(jīng)總干；選擇同側(cè)神經(jīng)移植，神經(jīng)移植長度大于3 cm的有6例；6例顱內(nèi)神經(jīng)損傷的患者中，1例采用部分舌下神經(jīng)經(jīng)腓腸神經(jīng)移植和面神經(jīng)總干吻合，余下的5例行跨面神經(jīng)移植，5例中的2例同時行咬肌神經(jīng)-面神經(jīng)顳面干吻合寄養(yǎng)。

在不同的神經(jīng)分支損傷組別中對下面幾個可能影響療效的因素進(jìn)行分析：性別、病因（包括創(chuàng)傷性和醫(yī)源性）、神經(jīng)損傷部位的瘢痕情況（是否累及神經(jīng)遠(yuǎn)端入肌端，或者莖乳孔周圍的神經(jīng)近端）、神經(jīng)癱瘓時間、同側(cè)神經(jīng)移植與否及移植長度、不同平面修復(fù)的差異以及不同分支損傷修復(fù)后的療效。

應(yīng)用Sunny-Brook量表中的面部肌肉動態(tài)活動評價表部分[1－2]，對患者進(jìn)行面部影像記錄后進(jìn)行分析、評估，得到患者手術(shù)前后肌肉功能活動情況評分：無運(yùn)動為1分，輕微運(yùn)動為2分，中等運(yùn)動為3分，近全幅度運(yùn)動為4分，全幅度運(yùn)動為5分。應(yīng)用SPSS 13．0軟件，對上述資料進(jìn)行t檢驗(yàn)及Anova檢驗(yàn)，如果P＜0．05，則進(jìn)一步行各分組間的Bonferroni檢驗(yàn)，以具體判斷導(dǎo)致差異的因素。

2 結(jié)果

2.1 各分支損傷的療效對比

本組患者中，顳支功能術(shù)前為1分，術(shù)后為（2．7±1．5）分；顴支功能術(shù)前為（1．4±1．1）分，術(shù)后為（4．0±1．2）；頰支功能術(shù)前為（1．3±0．6）分，術(shù)后為（3．7±0．8）分；下頜緣支術(shù)前術(shù)后評分沒有改善?？梢娒嫔窠?jīng)顳支、顴支和頰支修復(fù)效果明顯，下頜緣支修復(fù)效果差（圖1）。

2.2 影響療效的因素

本組患者中，瘢痕不明顯患者術(shù)后顳支、顴支和頰支的評分分別為（4．0±1．0）分、（4．8±0．4）分和（4．3± 0．7）分；而瘢痕明顯患者術(shù)后顳支、顴支和頰支的評分分別為（1．75±1．0）分、（2．7±0．6）分和（3．2±0．6）分，提示神經(jīng)入肌處或莖乳孔附近的瘢痕情況，是影響顳支、顴支和頰支術(shù)后功能恢復(fù)的重要因素（圖2）。此外其他可能的影響因素，如年齡、發(fā)病原因、是否移植神經(jīng)以及癱瘓時間的長短，在本組病例中沒有表現(xiàn)出對術(shù)后恢復(fù)有顯著影響。

2.3 面神經(jīng)分支損傷和面神經(jīng)總干損傷的療效比較

除下頜緣支外，面神經(jīng)其他各分支的修復(fù)效果要優(yōu)于面神經(jīng)總干損傷。面神經(jīng)顳支修復(fù)后的提眉功能為（2．7±1．5）分，而面神經(jīng)總干修復(fù)后的提眉功能卻無改善，依然為（1．0±0）分；面神經(jīng)顴支修復(fù)后的閉眼功能為（4．0±1．2）分，而面神經(jīng)總干修復(fù)后的相應(yīng)功能是（2．4±1．0）分；面神經(jīng)頰支修復(fù)后的功能為（3．7±0．8）分，而面神經(jīng)總干修復(fù)后的頰支功能為（2．4±0．8）分。

2.4 面神經(jīng)顱內(nèi)損傷后的修復(fù)效果

面神經(jīng)在顱內(nèi)的損傷，造成了面神經(jīng)近端缺失。目前大多采用跨面神經(jīng)移植，或同時結(jié)合局部其他顱神經(jīng)轉(zhuǎn)位修復(fù)（如舌下神經(jīng)和咬肌神經(jīng)）。本組中的6例面神經(jīng)顱內(nèi)損傷的患者中，除1例由于患者的堅(jiān)持，只采用了部分舌下神經(jīng)-面神經(jīng)總干的修復(fù)方法，其他均采用跨面神經(jīng)移植的方法，有2例還同時采用部分咬肌神經(jīng)和面神經(jīng)顴頰支吻合的方法。由于例數(shù)太少，無法進(jìn)行有效統(tǒng)計(jì)學(xué)上的分析。不過，這些個例提示單純的跨面神經(jīng)移植或舌下神經(jīng)轉(zhuǎn)位修復(fù)的效果并不理想，而一旦結(jié)合咬肌神經(jīng)，可明顯提高修復(fù)效果（圖3）。

圖1 病例1Fig.1 Case 1

圖2 病例2Fig.2 Case 2

圖3 病例3Fig.3 Case 3

3 討論

3.1 面神經(jīng)各分支損傷的修復(fù)結(jié)果

本組中，面神經(jīng)各分支損傷的修復(fù)結(jié)果以下頜緣支最差，顴支和頰支的結(jié)果理想，前者和后兩者間存在顯著差異。我們認(rèn)為，這是由于顴支和頰支之間有著更多的吻合交通支，并且神經(jīng)較下頜緣支和顳支更粗些。因此，顴支和頰支的修復(fù)結(jié)果更為理想。

顳支組的7例患者中，有3例同樣獲得較好的功能恢復(fù)（3～5分）。這3例患者均在傷后1個月內(nèi)修復(fù)，且為單純的劃傷，神經(jīng)入肌處沒有受累，2例行直接吻合，1例行神經(jīng)橋接。該組中另4例都是神經(jīng)入肌處受累，存在明顯瘢痕。

下頜緣支組的4例患者中，術(shù)后功能沒有任何恢復(fù)。分析發(fā)現(xiàn)，該組患者均存在廣泛的瘢痕和/或累及神經(jīng)近端，并且損傷部位也遠(yuǎn)離下唇降肌[3-5]。

3.2 性別、病因、損傷時間以及同側(cè)的神經(jīng)移植對修復(fù)效果的影響

性別、病因、癱瘓時間和同側(cè)的神經(jīng)移植對修復(fù)效果并沒有明顯的影響。有文獻(xiàn)提及，女性患者面癱修復(fù)效果更佳[6]，認(rèn)為激素的差異影響了神經(jīng)的生長和功能恢復(fù)；而且，女性更加注意面部的外形，表情活動更為豐富。但是，本組病例中，性別差異并沒有導(dǎo)致修復(fù)效果的不同。創(chuàng)傷和醫(yī)源性因素造成的損傷在治療效果上并沒有差異。這可能因?yàn)楹笳邇H9例病例，無法完全顯現(xiàn)兩種不同損傷因素之間的差異。損傷時間是影響神經(jīng)修復(fù)的重要因素，本組病例中，損傷時間在1個月內(nèi)的有8例，在6個月內(nèi)的有23例，超過6個月的有7例。因此，本組患者中損傷時間大部分在1年內(nèi)（36例），使得時間因素的影響并不明顯。同側(cè)的神經(jīng)移植同樣沒有對面部肌肉的功能恢復(fù)造成差異。本組病例中，主要是未移植組和移植長度小于3 cm組進(jìn)行比較（移植長度大于3 cm的僅有2例，無法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析），兩者沒有顯著性區(qū)別。在神經(jīng)修復(fù)中，長段的神經(jīng)移植容易因術(shù)區(qū)血供不足造成中段缺血，神經(jīng)生長能力受限，無法進(jìn)一步延長軸索[7-10]。但是對于短距離的神經(jīng)移植，臨床上影響較小。

3.3 術(shù)區(qū)瘢痕對神經(jīng)修復(fù)的影響

術(shù)區(qū)的瘢痕組織主要來自于損傷。單純的銳器劃傷，損傷范圍不大，瘢痕面積較??；銳器的砍傷，則會造成廣泛的片狀瘢痕，以及神經(jīng)的多段離斷，損傷嚴(yán)重；撕脫傷或咬傷往往造成面部軟組織廣泛壞死，以及錯位愈合，這將給探查帶來很大的不便。不過這類損傷，有時面神經(jīng)并沒有完全離斷，可能在傷后3個月左右會有一定的恢復(fù)。因此，對于這類損傷，一般建議清創(chuàng)，并且將組織盡可能地解剖復(fù)位，術(shù)后予以密切的觀察。

術(shù)區(qū)瘢痕對神經(jīng)修復(fù)的最大影響在于阻礙神經(jīng)的生長。如果在面神經(jīng)出顱的乳突區(qū)域存在廣泛的瘢痕，受面神經(jīng)管的限制，顱外面神經(jīng)近端的瘢痕就無法清除徹底，使得新生的神經(jīng)軸索無法穿透瘢痕，并無法進(jìn)一步營養(yǎng)遠(yuǎn)處的面部肌肉[11－12]。與此相反，如果將面神經(jīng)管打開，暴露出面神經(jīng)的垂直段，這樣就可以徹底地清除瘢痕，使得健康的神經(jīng)軸索顯露出來，并有可能使得遠(yuǎn)處的面部肌肉得到有效的神經(jīng)支配。此外，盡管銳器傷造成的神經(jīng)修復(fù)療效大多令人滿意，但是如果傷及神經(jīng)入肌處，也很難得到理想的效果。對于這兩處以外區(qū)域的瘢痕組織，一般不會對最終的治療效果產(chǎn)生明顯影響。

3.4 面神經(jīng)總干的修復(fù)

面神經(jīng)總干的修復(fù)往往可以恢復(fù)面神經(jīng)各個分支的功能，將其和面神經(jīng)各分支損傷后的功能恢復(fù)情況加以比較，我們發(fā)現(xiàn)，除下頜緣支外，顳支、顴支和頰支的功能在損傷修復(fù)后較面神經(jīng)總干損傷修復(fù)后更佳。分析發(fā)現(xiàn)，總干損傷患者的近端面神經(jīng)都包埋在明顯的瘢痕中，這可能是影響最終療效的重要原因。其次，總干損傷修復(fù)后，神經(jīng)的生長路徑也明顯長于分支損傷組。

3.5 面神經(jīng)顱內(nèi)段的損傷

面神經(jīng)顱內(nèi)段的損傷大多是因?yàn)轱D骨骨折，或者顱內(nèi)腫瘤切除而引起的。由于面神經(jīng)近端的缺失，跨面神經(jīng)移植是患側(cè)得到同步微笑的唯一方法。但是，由于健側(cè)的神經(jīng)生長到患側(cè)，需要7～8個月時間，這有可能使已癱瘓較長時間的面部肌肉發(fā)生進(jìn)一步的萎縮，從而難以得到有效的恢復(fù)。因此，我們將患側(cè)其他顱神經(jīng) （舌下神經(jīng)和/或咬肌神經(jīng)等）轉(zhuǎn)位并和面神經(jīng)相吻合，盡早地營養(yǎng)癱瘓的面部肌肉，并使其功能加強(qiáng)。研究表明，咬肌神經(jīng)的寄養(yǎng)給患者帶來的副作用要小于舌下神經(jīng)，并且前者由于距離面部肌肉更近，可以直接吻合面神經(jīng)的分支，因此相比舌下神經(jīng)，它可以更快并更有效地恢復(fù)患者的面部表情活動。本組病例中，咬肌神經(jīng)的寄養(yǎng)使得2例患者在術(shù)后3個月就出現(xiàn)了明顯的口角活動和閉眼功能的改善。

4 結(jié)論

面神經(jīng)修復(fù)中，損傷的情況是影響臨床治療效果的重要因素。損傷的部位如果涉及到神經(jīng)入肌處或者神經(jīng)出顱的位置，就會影響最終的療效。通過面神經(jīng)管的開放，可以暴露垂直段的面神經(jīng)，從而獲得健康的面神經(jīng)近端，使療效得以改善。為了得到健康的面神經(jīng)遠(yuǎn)、近端，和沒有張力的神經(jīng)吻合，神經(jīng)移植是唯一的手段。本組研究表明，同側(cè)3 cm內(nèi)的神經(jīng)移植并沒有對最終的療效造成不良的影響。面神經(jīng)總干的修復(fù)效果要差于分支部位的損傷。而咬肌神經(jīng)的加入，對于跨面神經(jīng)移植的療效提高起了非常重要的作用。

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沉痛悼念喬群教授

今年10月7日凌晨，我國著名整形外科專家，北京協(xié)和醫(yī)院整形外科主任，本刊編委，喬群教授在沈陽遭遇車禍，不幸逝世。消息傳來，舉國同道無不扼腕。

喬群教授生前從事整形再造外科和美容外科近30年，醫(yī)術(shù)精湛，醫(yī)德高尚；治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，成果卓著；提攜后進(jìn)，桃李芬芳。自本刊2005年初創(chuàng)刊以來，喬群教授一直擔(dān)任本刊的編委，對本刊的發(fā)展給予了極大的幫助和指導(dǎo)。真摯的話語尚在耳邊，爽朗的笑容尤在眼前，然而大醫(yī)已是永生天堂，人間再也無緣您的福澤了！

喬群教授的逝世，是我國整形再造外科和美容外科領(lǐng)域的巨大損失，我們謹(jǐn)在此向喬群教授致敬，并致以沉痛的悼念。

Factors Load on Functional Outcomes of Facial Nerve Surgery

WANG Wei,YANG Chuan.

Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:YANG Chuan(E-mai：yangchuan143@163.com).

Objective To explore the possible factors influencing the functional outcomes of facial nerve surgery.A retrospective study was conducted on the 38-case series.Methods Patients information was collected from medical charts. Using Sunnybrook′s evaluation scale,facial functional outcomes as depicted in standardized videos were graded.According to the involved different injury sites,it was divided into 6 groups:group of temporal branch(7 cases);group of zygomatic branch (8 cases);group of buccal branch (18 cases);group of mandibular branch (4 cases);group of trunk (7 cases)and group of intracranial injury (6 cases).Several types of procedures were performed:direct end-to-end coaptation,nerve grafting and cross-faical nerve grafting or combined with baby-sitter.Several issues were documented:gender,nerve denervation time, nerve grafting,scar,sites of injury,et al.SPSS 13.0,T-test and one-way ANOVA were used to test these factors on the outcomes.Results Except of mandibular branches,the function of the other branches improved the final functional outcomes significantly.Length of nerve graft that less than 3cm did not influence the outcomes.If severe scar located on the sites of the entry of nerve ends or the nerve exit of stylomastoidforaman,it would be prone to poor results.And the repair of facial nerve trunk was more difficult to recover than that of facial nerve branches.Baby-sitter with partial masseter nerve may improve the outcomes of cross-facial nerve grafting.Conclusion Health nerve stumps,tensionless nerve grafting and babysitter with partial masseter nerve can improve the outcomes of facial function.

Facial nerve;Repair;Functional outcomes

Q813.1+2

A

1673－0364（2011）04－0181－05

2011年7月11日；

2011年9月6日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2011.05.001

200011 上海市 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科。

楊川（E-mai：yangchuan143@163.com）。