多種氣道濕化方法濕化效果的比較研究

陳麗萍

保持氣道通暢是生命支持的基礎(chǔ)，氣管切開是臨床上解除呼吸道梗阻、救治危重病人的一種重要手段，是呼吸內(nèi)科搶救危重病人的重要措施之一。有創(chuàng)機(jī)械通氣病人，上呼吸道完全喪失了氣體的加溫、濕化、過濾作用，防御功能減弱，容易發(fā)生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)性感染等并發(fā)癥。如果對人工氣道濕化不夠，將在人工氣道或上呼吸道黏膜上形成痰痂，對肺功能將造成一定的損害甚至引起氣道堵塞。肺部感染隨氣道濕化程度的降低而升高［1］。呼吸道濕化是保證氣道通暢的重要環(huán)節(jié)［2］，是影響病人呼吸的重要因素，濕化效果不好?？芍苯訉?dǎo)致危重病人的搶救失敗。本研究對我科2004年12月～2009年12月60例機(jī)械通氣的COPD病人分別采用4種不同氣道濕化方法，進(jìn)行臨床觀察并比較分析，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組行機(jī)械通氣COPD病人60例，男46例，女14例。年齡45～92歲，平均(70.77±9.27)歲。其原發(fā)病均為慢性阻塞性肺疾病(COPD)，未合并有其他系統(tǒng)嚴(yán)重的原發(fā)病和并發(fā)癥。將病人隨機(jī)分為滴入組、推注組、微泵組、霧化組4組，每組15例。4組病人性別、年齡、原發(fā)病之間比較無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。

1.2 方法

4組均以0.45%的氯化鈉注射液作為濕化液［3，4］，均采用加熱37℃恒溫，劑量均為5 ml/h。滴入組采用輸液器持續(xù)滴入加濕法(75滴/h=5 ml/h)，推注組采用注射器間斷推入法(每間隔1 h推入5 ml)，微泵組采用微量泵控制持續(xù)滴入法(5m l/h)，霧化組采用超聲持續(xù)霧化法(5m l/h)，濕化72 h后觀察濕化效果。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察氣道濕化后72 h氣道的濕化效果。效果判定［5］:(1)濕化效果良好。痰液稀薄，能順利吸引出或咳出，氣管內(nèi)無痰栓;聽診氣管內(nèi)無干鳴音或大量痰鳴音;呼吸道通暢，病人安靜，無煩躁、刺激性咳嗽等不適。(2)濕化過度。痰液過于稀薄，需不斷吸引，甚至不用吸引就已自行噴出或涌出，聽診氣管內(nèi)痰鳴音多，病人頻繁咳嗽，煩躁不安;嚴(yán)重者可出現(xiàn)缺氧性發(fā)紺，血氧飽和度下降及心率、血壓等改變。(3)濕化不足。痰液粘稠，不易咳出或吸出，聽診氣道內(nèi)有干啰音，氣管內(nèi)可形成痰痂，嚴(yán)重者可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺及血氧飽和度下降等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SSPS 11.0統(tǒng)計學(xué)軟件，對4種氣道濕化方法72 h后濕化效果的比較采用K-WH秩和檢驗。α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 4種氣道濕化方法濕化72 h后濕化效果比較 (例)

表1顯示，濕化良好的有微泵組和霧化組;濕化過度有滴入組、微泵組和霧化組，以滴入組最為明顯;濕化不足主要是推注組，滴入組和霧化組也鮮有這種情況。綜合而言，微量泵控制持續(xù)滴入氣道濕化，配合有效的護(hù)理措施明顯優(yōu)于其他3種氣道濕化方法。

3 討論

機(jī)械通氣是搶救危重病人的一項重要措施，嚴(yán)格有效的氣道管理往往是搶救成功的關(guān)鍵之一，建立人工氣道行機(jī)械通氣的病人呼吸道濕化、加溫、過濾的功能消失，支氣管內(nèi)黏液黏稠度增加，纖毛清除作用降低;加上機(jī)械通氣量增加，引起氣管黏膜水分丟失過度，若黏膜過于干燥或病毒感染時纖毛運動受到抑制或喪失，氣管內(nèi)形成干痂，痰塊不易排出［6］。而吸入的氣體可損害呼吸道上皮，影響纖毛-黏液毯的清除能力，導(dǎo)致分泌物不易排出，可使呼吸道的抗感染能力明顯下降，從而導(dǎo)致局部炎癥?？梢?，機(jī)械通氣中氣道濕化極其重要［7］。故在對機(jī)械通氣病人護(hù)理中，應(yīng)對吸入的氣體進(jìn)行濕化，使吸入下呼吸道的空氣保持在飽和濕度的狀態(tài)，以保證氣道黏膜纖毛活動正常。如果在護(hù)理工作中對人工氣道的濕化不夠，造成痰液黏稠，排痰不暢，形成痰痂，易引起肺不張和ⅤAP等并發(fā)癥［8］。石蘭萍等［9］報道，ⅤAP 的病死率高達(dá)38%，并可延長病人的平均通氣時間和住院時間。預(yù)防ⅤAP的發(fā)生對降低病死率、減少住院時間和醫(yī)療費用、節(jié)約醫(yī)療資源具有重要意義。因此，適度濕化是氣管切開護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。

氣管切開后氣體經(jīng)套管直接入肺，失去了正常上呼吸道的濕化、加溫、過濾作用，易導(dǎo)致呼吸道干燥，氣管、支氣管黏膜上皮纖毛運動功能降低，痰液脫水變稠而不易咳出，甚至變成痰痂或痰栓，防御功能減弱，對肺功能造成一定的損害或引起氣道堵塞，肺部感染隨氣道濕化程度的降低而升高，甚至可危及病人生命。痰液是否黏稠和吸痰管是否易堵塞是衡量濕化效果的重要指標(biāo)［10］，如果分泌物呈透明黏液，聽診兩肺無水泡音，能順利咳出，且吸痰管無痰痂或黃色黏稠痰塊吸出，說明氣道濕化效果滿意;如果痰液過于稀薄且病人反復(fù)出現(xiàn)咳嗽，聽診肺部痰鳴音明顯增多，則提示氣道可能過度濕化。濕化不足或是過度關(guān)鍵在于濕化方法。

本實驗研究結(jié)果表明，微量泵控制持續(xù)滴入氣道濕化，配合有效的護(hù)理措施明顯優(yōu)于其他3種氣道濕化方法，究其原因可能與每種濕化方法自身的特點有關(guān)。

氣道間斷推注法在一定程度上可以緩解人工氣道干燥，但卻存在許多不足［11］:(1)間斷的推注不能滿足人工氣道持續(xù)濕化的要求，也不符合人體氣道濕化生理。(2)容易出現(xiàn)痰液粘稠，甚至干燥成痂，引起排痰不暢，堵塞氣道。(3)每次氣管內(nèi)注入易引起刺激性咳嗽，增加病人恐懼感，引起病人煩躁，致使病人不配合，甚至人機(jī)對抗。(4)刺激性咳嗽易將稀釋液咳出，影響濕化效果。應(yīng)用輸液器持續(xù)滴入法濕化氣道，可以克服大量滴入濕化液引起的嗆咳和憋氣等癥狀，更加符合氣道生理要求。

但本研究結(jié)果顯示，持續(xù)氣道輸入液體方法仍存在濕化不足及濕化過度，可能是因為［12］:(1)滴入的液體難以均勻分布，使得濕化不均，有的氣道過度濕化，有的氣道濕化不足。(2)滴入液體不易流入各級支氣管，僅能濕化大氣道，對細(xì)小氣道濕化不足，致使痰液粘稠和痰痂形成。大量液體在局部積聚，導(dǎo)致濕化過度，也易阻塞氣道。(3)由于濕化不足及濕化過度，增加吸痰次數(shù)，增加感染機(jī)會。持續(xù)超聲霧化濕化氣道法有以下優(yōu)點:(1)減輕病人對氣道濕化恐懼感，使病人舒適。(2)對氣道刺激性小，避免了嗆咳或刺激性咳嗽。(3)使人工氣道保持良好的濕化狀態(tài)，符合氣道持續(xù)丟失水分的生理需要;但其缺點是由于時間短而不能達(dá)到理想的濕化效果，若延長霧化時間又會使停氧時間太久而造成機(jī)體缺氧;甚至有學(xué)者認(rèn)為［4］持續(xù)霧化會因為長時間霧化劑進(jìn)入終末氣道可導(dǎo)致肺不張、血氧分壓下降，從而主張用小霧量、短時間、間歇霧化法［13］。微量泵控制持續(xù)氣道濕化法的優(yōu)點［14］:(1)濕化液可以通過微量輸液泵準(zhǔn)確、均勻持續(xù)滴入。(2)符合人體氣道持續(xù)丟失水分的生理需要。(3)始終處于良好的濕化狀態(tài)，不易形成痰痂，保持了呼吸道通暢。(4)由于病人有時可自行咳出痰液，減少了吸痰次數(shù)。(5)可根據(jù)痰液性狀隨時調(diào)節(jié)滴注速度。

綜上所述，利用微量泵持續(xù)滴入進(jìn)行氣道濕化的方法，在濕化過程中對氣道無刺激，病人生命體征穩(wěn)定，可減少痰痂形成、刺激性咳嗽和氣道出血，大大降低了ⅤAP的發(fā)生率，避免了頻繁吸痰引起的低氧血癥及給病人帶來的痛苦和心理負(fù)擔(dān)，也減少了護(hù)士的工作量，提高了護(hù)理質(zhì)量，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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