查錯(cuò)獎(jiǎng)勵(lì)法應(yīng)用于輸液流程安全管理效果研究

范銀紅 許美芳 張偉青 陳景銀

在靜脈輸液流程中，查對(duì)制度的落實(shí)是預(yù)防差錯(cuò)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我院為加大輸液流程中安全管理力度，避免差錯(cuò)事故的發(fā)生，確?；颊咻斠喊踩谳斠毫鞒讨胁扇　安殄e(cuò)獎(jiǎng)勵(lì)法”，使查對(duì)制度有效落實(shí)，錯(cuò)誤得以充分暴露。再依據(jù)暴露出的錯(cuò)誤進(jìn)行科學(xué)分析，實(shí)施流程改進(jìn)，收到了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本次研究輸液共280 926人次，其中3歲以下小兒12 435人次。

1.2 方法

在門診輸液區(qū)的輸液流程中采取“查錯(cuò)獎(jiǎng)勵(lì)法”，即將常見錯(cuò)誤劃分為醫(yī)師環(huán)節(jié)、藥房環(huán)節(jié)、收費(fèi)環(huán)節(jié)、護(hù)士環(huán)節(jié)、其他環(huán)節(jié)五大類，在輸液流程中按護(hù)士崗位分為接待電腦班－配藥班－注射班三個(gè)環(huán)節(jié)，每環(huán)節(jié)的護(hù)士查對(duì)上一環(huán)節(jié)存在的未發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)誤，及時(shí)記錄，同時(shí)盡量讓本環(huán)節(jié)不出錯(cuò)誤，達(dá)到有錯(cuò)誤充分暴露，并能及時(shí)糾正、阻止錯(cuò)誤演變成差錯(cuò)甚至事故。查出錯(cuò)誤后自動(dòng)登記，由護(hù)理安全小組評(píng)價(jià)后給予查對(duì)錯(cuò)誤者工作積分獎(jiǎng)勵(lì)，越往后的環(huán)節(jié)獎(jiǎng)勵(lì)越高，最后落實(shí)到效益分配中，以此激勵(lì)護(hù)士主動(dòng)報(bào)告錯(cuò)誤。通過(guò)此舉措共查出錯(cuò)誤4 528次。我們對(duì)通過(guò)查錯(cuò)獎(jiǎng)勵(lì)法查出的錯(cuò)誤依據(jù)其發(fā)生的來(lái)源進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，由護(hù)理安全小組每月進(jìn)行原因分析及討論，對(duì)輸液相關(guān)的工作流程進(jìn)行合理化改進(jìn)。通過(guò)查錯(cuò)獎(jiǎng)勵(lì)法查出錯(cuò)誤情況見表1。

表1 通過(guò)查錯(cuò)獎(jiǎng)勵(lì)法查出的錯(cuò)誤

1.3 常見錯(cuò)誤原因及輸液相關(guān)流程改進(jìn)

由表1可以看出，藥房環(huán)節(jié)錯(cuò)誤1 676次，占37.02%，占比例最高;其后依次為護(hù)士環(huán)節(jié)27.79%、收費(fèi)環(huán)節(jié)15.19%、醫(yī)師環(huán)節(jié)13.03%、其他環(huán)節(jié)6.97%。輸液區(qū)護(hù)理安全管理小組通過(guò)發(fā)現(xiàn)問題－分析原因－予以整改－持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的管理模式，進(jìn)行了輸液相關(guān)流程改進(jìn)。

1.3.1 藥房環(huán)節(jié) 藥房環(huán)節(jié)常見錯(cuò)誤有未做皮試發(fā)了藥、發(fā)錯(cuò)藥，包括多發(fā)、錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)。通過(guò)調(diào)查分析，由于醫(yī)師手寫處方存在，導(dǎo)致部分藥物拉丁文及藥物劑量等使藥劑人員難以辨認(rèn)。流程改進(jìn):(1)我院于2009年7月后實(shí)行門診數(shù)字化管理，全部采用電腦處方，根本性地解決了該問題。(2)對(duì)于因責(zé)任心不強(qiáng)而導(dǎo)致的錯(cuò)誤，反饋至藥劑科，要求發(fā)生問題后由責(zé)任藥劑師即刻到輸液區(qū)現(xiàn)場(chǎng)解釋及解決，而非以往的由患者奔波往返于藥房與輸液區(qū)之間，大大減少了患者的不便及可能由此導(dǎo)致的不滿情緒。

1.3.2 護(hù)士環(huán)節(jié) 對(duì)護(hù)士環(huán)節(jié)常見錯(cuò)誤如輸液卡、皮試結(jié)果未按要求蓋章簽名，抽取藥物劑量不準(zhǔn)確、瓶簽貼錯(cuò)、錯(cuò)配藥、未做皮試打印了輸液卡等進(jìn)行分析。主要原因?yàn)椴粐?yán)格遵守三查七對(duì)，理所當(dāng)然地習(xí)慣性思維。流程改進(jìn):我們不斷完善“查錯(cuò)獎(jiǎng)勵(lì)法”，做到人人把關(guān)，查出錯(cuò)誤予以1處獎(jiǎng)勵(lì)10～100分工作積分的激勵(lì)機(jī)制，而非傳統(tǒng)的“缺陷扣分懲罰法”，使查對(duì)制度落實(shí)到位，錯(cuò)誤得以充分暴露，及時(shí)糾正。

1.3.3 醫(yī)師環(huán)節(jié) 醫(yī)師環(huán)節(jié)常見錯(cuò)誤有醫(yī)囑錯(cuò)誤，如醫(yī)囑與實(shí)際用藥情況不符，藥物漏寫、天數(shù)漏寫等;藥物有配伍禁忌，如頭孢曲松鈉與10%葡萄糖酸鈣不能配伍等。在調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)，醫(yī)囑錯(cuò)誤多屬于責(zé)任心問題，此類情況多發(fā)生于臨下班前1 h。此時(shí)由于門診量較大，醫(yī)師較疲憊，錯(cuò)誤頻率較高。流程改進(jìn):發(fā)生此類問題，我們?cè)谙鄳?yīng)時(shí)間段增加了助班人員，加強(qiáng)查對(duì)力度，并反饋至醫(yī)務(wù)主管部門對(duì)門診進(jìn)行人力資源調(diào)整，要求此類錯(cuò)誤發(fā)生時(shí)醫(yī)師必須親自到現(xiàn)場(chǎng)解決。同時(shí)將《256種藥物配伍禁忌表》嵌入式地安裝到輸液管理系統(tǒng)中，藥物配伍禁忌自動(dòng)提示，避免了因醫(yī)師環(huán)節(jié)錯(cuò)誤帶來(lái)的不安全因素。

1.3.4 收費(fèi)環(huán)節(jié) 此環(huán)節(jié)常見錯(cuò)誤有收費(fèi)系統(tǒng)與輸液系統(tǒng)患者資料不符，如患者姓名、年齡、性別錯(cuò)誤等，收費(fèi)多收或少收。流程改進(jìn):在收費(fèi)環(huán)節(jié)由患者提供個(gè)人資料證明，如醫(yī)?？?、廠牌等，以利于準(zhǔn)確完成患者的資料輸入后，采用電子掃描方式即可實(shí)現(xiàn)輸液卡自動(dòng)生成，確保無(wú)誤。

1.3.5 其他環(huán)節(jié) 此環(huán)節(jié)常見錯(cuò)誤有患者自身原因，如取藥時(shí)拿錯(cuò)別人藥或遺失藥;由于本土方言溝通障礙，患者聽錯(cuò)名字影響輸液秩序等。流程改進(jìn):(1)電腦班護(hù)士嚴(yán)格核對(duì)藥物后打單，有問題及時(shí)記錄到指定的登記本，把好所輸藥物正確的第一關(guān)，通過(guò)查對(duì)記錄，可以保證患者次日用藥的連續(xù)性。(2)啟用雙語(yǔ)叫號(hào)系統(tǒng)，電腦打印溫馨提示存單，由患者簽字保存，輸液時(shí)提交;叫號(hào)系統(tǒng)雙語(yǔ)動(dòng)態(tài)播報(bào)現(xiàn)有輸液順序及患者名字，溫馨提示條上標(biāo)明患者的輸液程序、注意事項(xiàng)等，患者可以很清楚地了解到自己的輸液排序，使其自身亦參與到安全管理中，達(dá)到雙查對(duì)的目的［1］，避免錯(cuò)誤發(fā)生。在此階段患者可如廁、在等候區(qū)休息等，避免了排隊(duì)等候的焦躁與疲勞。

2 結(jié)果

2009年5月～2010年12月，我院輸液區(qū)輸液共280 926人次，其中3歲以下小兒12 435人次。通過(guò)“查錯(cuò)獎(jiǎng)勵(lì)法”共查出錯(cuò)誤4 528處。統(tǒng)計(jì)匯總后改進(jìn)輸液相關(guān)流程10余項(xiàng)，最終無(wú)差錯(cuò)及糾紛發(fā)生，輸液安全得到了保障，患者滿意度明顯提升。自2009年5月～2010年12月將時(shí)間等分為四個(gè)階段，流程改進(jìn)后不同時(shí)間段錯(cuò)誤發(fā)生數(shù)量比較見表2。

表2 流程改進(jìn)后不同時(shí)間段錯(cuò)誤發(fā)生數(shù)量比較 (次)

由表2可看出，經(jīng)過(guò)對(duì)錯(cuò)誤的原因分析、流程改進(jìn)，各階段錯(cuò)誤的發(fā)生率呈明顯遞減趨勢(shì)，以第四階段尤為突出。輸液區(qū)因查對(duì)制度落實(shí)不到位而導(dǎo)致的投訴及糾紛也降至為0，杜絕了差錯(cuò)事故的發(fā)生。

3 討論

3.1 加強(qiáng)輸液流程的安全管理

輸液區(qū)工作的最終目的，是讓患者在輸液治療期間治療安全，從而達(dá)到治療疾病的目的，因而加強(qiáng)輸液流程中的安全管理尤為重要。安全管理極大程度上依賴于查對(duì)制度的落實(shí)，以及時(shí)糾正、阻止錯(cuò)誤演變成差錯(cuò)甚至事故。通常在查對(duì)制度落實(shí)過(guò)程中，由于各環(huán)節(jié)查對(duì)執(zhí)行情況無(wú)具體考核標(biāo)準(zhǔn)，前一環(huán)節(jié)認(rèn)為后一環(huán)節(jié)還要查對(duì)，而后一環(huán)節(jié)又認(rèn)為前一環(huán)節(jié)已查對(duì)過(guò)，各環(huán)節(jié)人員之間的相互依賴，以致失去發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤的機(jī)會(huì)。同時(shí)由于各環(huán)節(jié)人員因害怕上報(bào)錯(cuò)誤會(huì)受懲罰、責(zé)備、影響同事關(guān)系等顧慮，常常相互隱瞞，并對(duì)已發(fā)生的錯(cuò)誤進(jìn)行私底下彌補(bǔ)，使得管理者無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)某些問題的存在，無(wú)法及時(shí)改進(jìn)，從根本上去杜絕錯(cuò)誤的發(fā)生。

國(guó)外學(xué)者認(rèn)為:積極的安全文化是安全管理的靈魂，是安全管理成功與否的一個(gè)決定性因素［2］。美國(guó)哈佛大學(xué)心理學(xué)家在研究中發(fā)現(xiàn):個(gè)人某種能力的發(fā)揮是激勵(lì)前的3～4倍［3］。同時(shí)由于安全文化理念與激勵(lì)機(jī)制相融合，能消除輸液區(qū)護(hù)士重復(fù)簡(jiǎn)單勞動(dòng)導(dǎo)致的無(wú)意注意，而無(wú)意注意是導(dǎo)致查對(duì)制度不落實(shí)的主要原因。通過(guò)采取給予查錯(cuò)人員獎(jiǎng)勵(lì)的方式，取消了對(duì)發(fā)生問題人員的直接懲罰，可使各環(huán)節(jié)中的人員積極主動(dòng)去發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，主動(dòng)上報(bào)錯(cuò)誤，錯(cuò)誤得到充分暴露，瞞報(bào)率降至為0。同時(shí)護(hù)士在一種無(wú)壓力、輕松狀態(tài)下進(jìn)行工作，工作熱情及關(guān)注度大幅提升，亦對(duì)工作安全提供了更好的保障。

3.2 門診輸液工作涉及到醫(yī)院的多個(gè)部門，只有緊密合作才能做好此項(xiàng)工作［4］

我們通過(guò)“查錯(cuò)獎(jiǎng)勵(lì)法”實(shí)施，各部門存在的錯(cuò)誤得到充分顯現(xiàn)，進(jìn)行科學(xué)的分析后發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤的發(fā)生并不純屬于個(gè)人問題，很多應(yīng)歸結(jié)于系統(tǒng)與流程的缺陷，為我們提供了輸液相關(guān)流程改造的循證依據(jù)。通過(guò)發(fā)現(xiàn)問題－分析原因－予以整改－持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的管理模式，改進(jìn)輸液相關(guān)流程，使發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)誤由第一階段的2 759處降至第四階段的240處，取得了良好的效果，由此輸液流程的安全得到了更好的保障，最終減少了錯(cuò)誤的發(fā)生，最大限度地保障了患者的安全。

3.3 前饋控制是專業(yè)管理的有效手段

前饋控制［5］在管理學(xué)中是一種積極的、主動(dòng)的控制，它通過(guò)控制影響因素來(lái)實(shí)現(xiàn)控制的目的，是一種“事前控制”，能防患于未然，將問題解決在萌芽狀態(tài)。國(guó)內(nèi)護(hù)士雖遵循“三查七對(duì)”，但在臨床實(shí)際工作中，護(hù)士差錯(cuò)仍屢見不鮮，有的演變成護(hù)理事故［6］。而“查錯(cuò)獎(jiǎng)勵(lì)法”充分體現(xiàn)了前饋控制的管理理念，使原有可能瞞報(bào)的錯(cuò)誤得以全部暴露，使得安全管理在每一環(huán)節(jié)、每一細(xì)節(jié)中得到落實(shí)，從而減少了管理的盲區(qū)。

4 小結(jié)

我們通過(guò)在門診輸液區(qū)輸液流程安全管理中實(shí)施“查錯(cuò)獎(jiǎng)勵(lì)法”，已取得了滿意的成效，值得同道們推廣應(yīng)用。在今后的工作中如何將“查錯(cuò)獎(jiǎng)勵(lì)法”融入輸液安全預(yù)警系統(tǒng)，使查錯(cuò)由人工變?yōu)橹悄芑?，?shí)現(xiàn)輸液流程安全信息化管理，將是我們下一步的研究方向。

［1］ 徐 潔.門診輸液室存在的安全隱患及對(duì)策［J］.齊魯護(hù)理雜志，2008，14(3):92.

［2］ Anonymous.Patient safety:study shous women hospital CEOs say culture shift，IT enhance patient safety［J］.Managed Care Weekly Diges，2004，20:148.

［3］ 張艷平，李世坤，柳麗玲，等.激勵(lì)機(jī)制在護(hù)理管理中的作用［J］.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2009，17(1):64 －65.

［4］ 王敏燕.多部門合作的門診輸液風(fēng)險(xiǎn)管理［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42(7):647 －648.

［5］ 葉文琴，朱建英主編.現(xiàn)代醫(yī)院護(hù)理管理學(xué)［M］.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2005:96－98.

［6］ 許美芳，張偉青，范銀紅，等.查錯(cuò)獎(jiǎng)勵(lì)法對(duì)輸液區(qū)查對(duì)制度落實(shí)的效果研究［J］.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2010，16(20):2460－2463.