護(hù)理延伸服務(wù)對(duì)提高糖尿病腎病患者飲食依從性的影響

鄧淑玲 朱蘭英

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，也是糖尿病患者最重要的致死因素之一。據(jù)報(bào)道，因DN導(dǎo)致腎功能衰竭死亡者占糖尿病患者的27%～31%;隨著人均壽命的延長(zhǎng)，DN的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，國(guó)內(nèi)已達(dá)16.8% ～23.48%［1］。而合理控制飲食是糖尿病治療的基本原則，也是必需的治療措施。目前，DN患者治療依從性是當(dāng)今醫(yī)學(xué)界面臨的重要問題。糖尿病患者治療依從性的好壞，直接影響病情的發(fā)展?；颊唢嬍晨刂埔缽男缘暮脡娜Q于患者對(duì)飲食控制相關(guān)知識(shí)的理解和掌握程度。據(jù)研究表示，DN患者住院期間依從性明顯高于出院后。如果對(duì)出院患者實(shí)施護(hù)理延伸服務(wù)，有可能提高患者的飲食治療依從性。為探討提高糖尿病腎病患者飲食依從性的有效教育方法，筆者對(duì)糖尿病腎病患者實(shí)施延伸護(hù)理服務(wù)，并進(jìn)行對(duì)照研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2007年5月～2009年6月我院共收治DN患者98例，全部病例均符合1999年WHO提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。腎損害標(biāo)準(zhǔn)選擇早期腎病，尿白蛋白排泄率(UAE)30～300 mg/24 h的患者。排除原發(fā)性高血壓、心力衰竭、泌尿系感染、酮癥酸中毒、急性腎炎、發(fā)熱及近期應(yīng)用腎毒性藥物等引起的尿蛋白增加患者。將DN患者隨機(jī)分為觀察組50例，對(duì)照組48例。觀察組男28例，女22例。年齡35～75歲，平均(56.2±12.53)歲。病程6個(gè)月 ～21年，平均(11.68±5.37)年。體重指數(shù)(BMI)24.8±4.1;對(duì)照組男26例，女22例。年齡33～77歲，平均(57.4±13.2)歲。病程 4個(gè)月 ～20年，平均(11.09 ±6.16)年。體重指數(shù)(BMI)24.3 ±3.8。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 在住院期間對(duì)糖尿病腎病患者提供常規(guī)健康教育。

1.2.2 觀察組 在住院期間提供常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上，出院后實(shí)施護(hù)理延伸服務(wù)，每位患者采取護(hù)理延伸服務(wù)半年。護(hù)理延伸服務(wù)具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 護(hù)理人員選擇 選擇責(zé)任心強(qiáng)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資護(hù)師4名，經(jīng)相關(guān)知識(shí)技能培訓(xùn)考核合格后承擔(dān)護(hù)理延伸服務(wù)任務(wù)。

1.2.2.2 護(hù)理延伸服務(wù)方法 家庭隨訪:指派專門的護(hù)士進(jìn)行家訪，每月1次，酌情增加家訪次數(shù)，隨時(shí)保持電話聯(lián)系，以及時(shí)了解DN患者飲食治療依從性情況。

1.2.2.3 健康教育 糖尿病腎病一經(jīng)確診，需要終身控制飲食，要有較強(qiáng)的意志力才能堅(jiān)持。不合理的飲食可導(dǎo)致血糖控制不良，而DN患者普遍缺乏相關(guān)知識(shí)。有效的健康教育可加強(qiáng)DN患者對(duì)疾病飲食控制的了解，以提高患者對(duì)飲食治療的依從性。為患者詳細(xì)講解飲食控制治療的作用和意義，增強(qiáng)患者對(duì)飲食控制重要性的認(rèn)識(shí)。

1.2.2.4 評(píng)估自我維護(hù)和自我管理能力 教會(huì)患者自我監(jiān)測(cè)血糖及觀察自身病情變化情況。并根據(jù)患者血糖情況指導(dǎo)患者血糖監(jiān)測(cè)的時(shí)間和頻度。一旦發(fā)現(xiàn)病情有變化立即就醫(yī)。教會(huì)患者根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重、現(xiàn)有體重、年齡及活動(dòng)量，制定合理的飲食計(jì)劃。

1.2.2.5 心理指導(dǎo) 飲食控制依從性差的患者往往意志力比較弱，或具有不同程度的沮喪和偏激等不良情緒［3］。情緒異常不僅影響胰島素的分泌，而且還會(huì)進(jìn)一步降低認(rèn)知功能［4］。部分患者對(duì)飲食控制依從性不高，缺乏信心，不利于疾病康復(fù)，我們應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行力所能及的運(yùn)動(dòng)，調(diào)整患者的心理狀態(tài)，告訴患者通過替換、減少、限制的方法進(jìn)行飲食控制，例如用新鮮果汁替換加糖的果汁，用步行替換看電視，要求患者減少食物的份量，減少餐盤的尺寸，減少額外攝入的脂肪，減少久坐的時(shí)間，限制去快餐店就餐、夜間進(jìn)食點(diǎn)心、邊看電視邊吃東西。同時(shí)定期發(fā)放心理調(diào)查表(如焦慮量表)和飲食滿意度量表，評(píng)估患者有無悲觀、失望、焦慮、恐懼等負(fù)性情緒及對(duì)飲食的滿意程度，根據(jù)結(jié)果，進(jìn)行相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，如對(duì)飲食滿意度降低應(yīng)適當(dāng)調(diào)整飲食計(jì)劃。

1.2.2.6 飲食指導(dǎo) 飲食治療是最基本的治療措施，血糖和尿糖的變化與飲食控制好壞有密切的關(guān)系，應(yīng)讓患者明確飲食控制的重要性［5］。教會(huì)患者正確選擇食物，保證三餐定時(shí)、定量，嚴(yán)格限制各種甜食;鼓勵(lì)多吃粗纖維、低熱量食物，如黃瓜、大白菜、西紅柿、芹菜、玉米等;進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如瘦肉、魚等;心力衰竭、高血壓和水腫嚴(yán)重時(shí)要限制鈉鹽和水的攝入量。指導(dǎo)患者根據(jù)理想體重計(jì)算每日總熱量，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的攝入量及每餐熱量［6］。若偶然發(fā)生低血糖，可立即飲白糖水或餅干予以緩解。

1.2.2.7 家庭支持 糖尿病患者和家屬之間的情感交流與溝通，是促進(jìn)患者身心健康的重要因素［7］。要充分利用家屬這一社會(huì)支持系統(tǒng)，發(fā)揮其監(jiān)督促進(jìn)作用，幫助和監(jiān)督患者進(jìn)行自我管理，養(yǎng)成良好的遵醫(yī)行為。對(duì)患者家屬進(jìn)行健康教育，使其充分理解飲食控制對(duì)糖尿病治療的作用。隨訪過程中告知患者家屬詳細(xì)的飲食計(jì)劃及注意事項(xiàng)，說服患者家屬共同參與，幫助督促和鼓勵(lì)患者嚴(yán)格執(zhí)行飲食計(jì)劃，并指導(dǎo)家屬給予經(jīng)濟(jì)及心理上的支持，以幫助提高患者飲食治療的依從性。施華芳等［8］研究表明依從性與家庭支持呈正相關(guān)。

1.2.2.8 舉辦病友會(huì) 以社區(qū)為單位定期舉辦DN病友會(huì)，發(fā)放糖尿病健康教育手冊(cè)，鼓勵(lì)DN患者互相介紹經(jīng)驗(yàn)，聽取反饋意見，進(jìn)行病情經(jīng)驗(yàn)交流，建立正常的人際往來和社會(huì)關(guān)系，充實(shí)精神文化生活，分散對(duì)疾病的過分注意，增強(qiáng)康復(fù)的信心。

1.3 評(píng)價(jià)方法

出院6個(gè)月后對(duì)兩組患者飲食治療依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用量表評(píng)定兩組患者干預(yù)后飲食治療的依從性。飲食治療依從性評(píng)價(jià)調(diào)查表內(nèi)容包括能否按計(jì)劃控制飲食、能否按時(shí)定量進(jìn)餐、能否稱量或準(zhǔn)確估量食物、能否使用食物交換量表安排飲食4個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分法，1～4級(jí)分別表示根本做不到、偶爾做到、基本做到、完全做到，總分1～4分，得分愈高，表明飲食治療依從性越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，護(hù)理干預(yù)后兩組患者飲食治療依從性評(píng)分比較及各項(xiàng)生化指標(biāo)比較采用 t檢驗(yàn)。α =0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后飲食治療依從性評(píng)分比較(表1)

表1 兩組患者干預(yù)后飲食治療依從性評(píng)分比較 ± s，分)

表1 兩組患者干預(yù)后飲食治療依從性評(píng)分比較 ± s，分)

注:*為t’檢驗(yàn)

項(xiàng)目 觀察組(n=50)對(duì)照組(n=48) t值 P值按計(jì)劃控制飲食 3.12 ±0.45*1.92 ±0.64*10.77 0.00按時(shí)定量進(jìn)餐 3.45 ±0.53 3.13 ±0.51 3.05 0.00稱量或準(zhǔn)確估量食物 2.85 ±0.60 1.84 ±0.65 8.00 0.00使用食物交換量表安排飲食3.14 ±0.59 1.46 ±0.42 16.18 0.00

2.2 兩組患者干預(yù)后各項(xiàng)生化指標(biāo)比較(表2)

表2 兩組患者干預(yù)后各項(xiàng)生化指標(biāo)比較 ±s，分)

表2 兩組患者干預(yù)后各項(xiàng)生化指標(biāo)比較 ±s，分)

注:*為t’檢驗(yàn)

項(xiàng)目 觀察組(n=50)對(duì)照組(n=48) t值 P值6.46 ±0.75 7.78 ±0.91 7.85 0.00餐后2 h 血糖(mmol/L)9.67 ±2.02 12.59 ±2.18 6.88 0.00血肌酐(μmol/L) 110.25 ±17.15133.54 ±16.77 6.80 0.00血尿素氮(mmol/L) 6.91 ±0.95* 8.62 ±1.62*空腹血糖(mmol/L)6.80 0.00

3 討論

正確的飲食指導(dǎo)和護(hù)理對(duì)糖尿病性腎病患者延緩疾病進(jìn)展、增進(jìn)治療效果具有顯著意義。在臨床工作中糖尿病性腎病患者一旦確診，除必要的藥物治療和常規(guī)糖尿病飲食護(hù)理外，進(jìn)一步重視飲食對(duì)腎臟的影響是至關(guān)重要的。這既有助于減輕糖尿病性腎病患者的腎臟負(fù)擔(dān)，有益于疾病的控制和康復(fù)，又能減輕因用藥時(shí)間過長(zhǎng)造成對(duì)腎臟的進(jìn)一步損害。因此，糖尿病腎病患者對(duì)飲食治療依從性是至關(guān)重要的。DN患者的飲食依從性受到患者知識(shí)結(jié)構(gòu)、社會(huì)背景、個(gè)人經(jīng)歷和遺傳因素等多方面的影響。對(duì)DN患者開展護(hù)理延伸服務(wù)，全面了解影響飲食治療依從性的因素，通過家庭隨訪、效果評(píng)估、定期舉辦病友會(huì)等方式，加強(qiáng)患者對(duì)疾病知識(shí)的認(rèn)識(shí)，采用食品交換份法安排每日飲食，經(jīng)專人指導(dǎo)，患者于理解和掌握后實(shí)施。使患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，定時(shí)定量，在遵循總的飲食治療原則的基礎(chǔ)上，充分尊重患者個(gè)人的飲食習(xí)慣和經(jīng)濟(jì)條件，協(xié)助患者制定切實(shí)可行的飲食計(jì)劃，同時(shí)讓患者盡量與家人一同進(jìn)餐，取得家屬的配合，確保飲食控制能持之以恒［7］。改善患者的心理狀態(tài)，從而提高患者的依從性，達(dá)到控制疾病的目的。

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