凌子恒，朱先康

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

小兒多發(fā)性抽動(dòng)為兒童神經(jīng)精神系統(tǒng)常見疾病，臨床特征為不隨意的、反復(fù)出現(xiàn)的、不規(guī)則的運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)。表現(xiàn)為擠眉眨眼、咧嘴、聳鼻、扭脖、聳肩、踢腿、跺腳、異常發(fā)聲、穢語等。以往有“抽動(dòng)-穢語綜合征”“抽動(dòng)障礙”“習(xí)慣性抽搐”等病名，近年來多稱為“多發(fā)性抽動(dòng)癥”。經(jīng)積極治療，大多數(shù)可緩解，少數(shù)病情遷延，現(xiàn)就本病的中醫(yī)研究總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

韓新民[1]認(rèn)為，病之本在肝但源于腎，主要病機(jī)是陰虛陽亢。小兒為稚陰稚陽之體，肝常有余，腎常虛，腎虛則肝木無制，陰虛則筋脈失養(yǎng)，從而導(dǎo)致陽亢而出現(xiàn)不可抑制的抽動(dòng)，且抽動(dòng)部位常不固定。肝風(fēng)上擾，侵犯清竅則出現(xiàn)點(diǎn)頭、眨眼，上壅咽喉則出現(xiàn)喉間發(fā)出“吭吮”之聲。劉弼臣[2]對該病主張從肺論治，并且主張五行生克論傳變。認(rèn)為小兒氣機(jī)紊亂與肺密切相關(guān)，小兒“肺常不足”，且肺位最高，為五臟之華蓋，不耐寒熱，易為外邪所侵，從皮毛而入，或由口鼻上受，肺首當(dāng)其沖，肺在五行屬金，若肺金有病，不能發(fā)揮正?？酥聘文镜淖饔茫瑒t肝木有余，肝木有余又可乘脾使土虛；肺金病，則腎水不足，不足之腎水又不能正?？酥菩幕穑剐幕鹩杏?。這與小兒“肝常有余”“心常有余”“腎常虛”的特點(diǎn)基本一致，且有一定的聯(lián)系性，進(jìn)而導(dǎo)致一系列五行生克制化的異常循環(huán)。楊克勤[3]認(rèn)為本病病在肝脾。小兒肝常有余，為風(fēng)木之臟，體陰而用陽，主藏血，喜條達(dá)，主疏泄，其聲為呼，其變動(dòng)為握，陰易虛而陽易浮，陽亢則能生內(nèi)風(fēng)，風(fēng)性善動(dòng)數(shù)變，故可見小兒眨眼、聳肩、搖頭、皺眉、肢體抽動(dòng)等內(nèi)風(fēng)所引起的證候。同時(shí)小兒脾常不足，飲食多肥甘厚味，易生內(nèi)火，繼而灼而生風(fēng)，此類食品亦易生痰濕，痰郁化火，火灼而生內(nèi)風(fēng)，風(fēng)性善行數(shù)變而發(fā)本病。另外，本病患兒發(fā)病前多有情志、精神方面的改變，多數(shù)患兒具有性格內(nèi)向、急躁易怒、自卑、膽小等，日久傷肝，肝失疏泄，肝郁不舒而致肝風(fēng)煽動(dòng)發(fā)為本病。同時(shí)病程日久，陰血暗耗，陰虛則生內(nèi)熱，亦可灼津?yàn)樘?，痰熱?nèi)擾而發(fā)此病。何紹奇認(rèn)為本病應(yīng)屬風(fēng)病，多為痰火引動(dòng)肝風(fēng)，誠如張子和說：“莫治風(fēng)，莫治燥，治得火時(shí)風(fēng)燥了”。故其發(fā)病與體質(zhì)、母孕期調(diào)養(yǎng)及后天諸如情志、飲食外傷等因素有關(guān)。綜合各醫(yī)家觀點(diǎn)，認(rèn)為本病主要病位在肝，同時(shí)與心、肺、脾、腎等臟關(guān)系密切，主要病理因素為肝風(fēng)與痰濁。

2 治療

2.1 辨證分型 安效先[4]治療本病分以下4型：1)肝陽化風(fēng)證：本證特點(diǎn)為上實(shí)下虛。治療上宜平肝潛陽熄風(fēng)。方選天麻鉤藤飲加減，藥用天麻、鉤藤、僵蠶、生白芍、全蝎、生龍骨、生牡蠣等。2)陰虛風(fēng)動(dòng)證：本證特點(diǎn)為肝腎陰精虧損，水不涵木，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。治療上宜滋陰潛陽熄風(fēng)，以填補(bǔ)欲竭之真陰，從而平熄內(nèi)動(dòng)之虛風(fēng)。方用三甲復(fù)脈湯或大定風(fēng)珠湯加減，藥用炙甘草、生地黃、生白芍、麥門冬、阿膠、火麻仁、生牡蠣、龜甲、鱉甲等。3)心肝血虛證：本證特點(diǎn)為血虛而肝失所養(yǎng)，筋脈拘攣。治療上宜養(yǎng)血柔肝。方用酸棗仁湯合甘麥大棗湯加減，藥用酸棗仁、茯苓、石菖蒲、遠(yuǎn)志、生白芍、炙甘草、懷小麥、大棗等。4)痰火上擾證：本證特點(diǎn)為肝氣郁結(jié)，氣郁化火，煉液成痰，痰火上擾而見諸癥，一般精神因素較明顯。治療上宜滌痰降火，平肝熄風(fēng)。方用黃連溫膽湯加減，藥用黃連、橘紅、半夏、茯苓、膽南星、炒梔子、石菖蒲、郁金等。徐秋萍等[5]將本病分4型：1)脾虛肝旺型：治以平肝熄風(fēng)、健脾化痰為要。2)肝腎陰虛型：治以滋水涵木、平肝熄風(fēng)。3)心肝陰虛型：治以養(yǎng)心柔肝、熄風(fēng)止痙。4)肺虛肝旺型：治以祛風(fēng)化痰通竅、平肝熄風(fēng)止痙。張帆等[6]將其分為2類6型:1)實(shí)證。①肝郁化火；②痰火擾心；③外感風(fēng)邪。2)虛證。①肝腎陰虛；②肺腎陰虛田；③脾虛肝旺。

2.2 專方專藥治療 孫學(xué)銳等[7]以溫膽湯加味加減治療小兒抽動(dòng)穢語綜合征24例，總有效率91.6%。張雨雷[8]運(yùn)用健脾寧抽合劑治療36例，總有效率91.7%。舒蘭等[9]以清解止抽口服液治療30例，無明顯毒副作用，且能改善患者的細(xì)胞免疫功能。毛三寶[10]以五蟲定動(dòng)湯治療小兒抽動(dòng)癥32例，總有效率93.8%。李少春[11]自擬靜寧湯治療兒童抽動(dòng)—穢語綜合征50例，與對照組口服泰比利相比較，治療組總有效率92.0%優(yōu)于對照組。李建來[12]以止抽散治療小兒抽動(dòng)癥80例，痊愈37例，顯效20例，有效13例，無效5例，脫落5例，總有效率87.5%。王亞雷等[13]以天麻鉤藤湯加減治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥，取得較滿意療效。

2.3 中醫(yī)外治療法 夏粉仙[14]采用針罐結(jié)合法治療小兒抽動(dòng)癥23例，主取肝俞、腎俞、脾俞、足三里、三陰交、太溪、太沖、內(nèi)關(guān)、百會(huì)、神庭、印堂、神門。患兒抽動(dòng)明顯部位加局部取穴。肝俞、腎俞、脾俞均用提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，其余穴位行平補(bǔ)平瀉法，留針30 min。起針后用閃火法將中號玻璃罐吸附在肝俞、腎俞、脾俞等穴，留罐5～10 min后起罐。隔日1次，10次為1療程。總有效率91.3%。徐世芬等[15]運(yùn)用靳三針治療抽動(dòng)—穢語綜合征30例，主穴取智三針：神庭和雙側(cè)本神。配穴:頻繁眨眼配腦三針:腦戶和雙側(cè)腦空；肢體抽動(dòng)或異常發(fā)音配顳三針：耳尖直上發(fā)跡2寸處為第1針，第1針?biāo)较蚯昂蟾髋蚤_1寸為第2、3針；注意力不集中配定神針：印堂上5分，雙側(cè)陽白各上5分。治療30例，總有效率83.33%。

2.4 中西醫(yī)結(jié)合治療 伍大華等[16]采用中西醫(yī)結(jié)合治療20例，西藥常規(guī)予氟哌啶醇0.05 g/(kg·d)，分3～4次口服。同時(shí)給予平肝熄風(fēng)、健脾化痰中藥口服，總有效率達(dá)95.0%。喬磊[17]采用中西醫(yī)結(jié)合治療30例，西藥以泰必利：劑量為每次50～100 mg，每日2次口服，3個(gè)月為1療程。肌苷：治療量為50～90 mg/kg，分3次口服，2周后有效者可逐漸減量。同時(shí)予以口服清心瀉火，平肝熄風(fēng)中藥，總有效率100%。張祥慧[18]采用中西醫(yī)結(jié)合治療34例，2組均采用西醫(yī)常規(guī)治療：氟哌啶醇0.25～0.5 mg/(kg·d)每晚口服；重視心理治療：支持、幫助患者消除心理困擾，減少焦慮、抑郁情緒，適應(yīng)現(xiàn)實(shí)環(huán)境。治療組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服疏肝熄風(fēng)湯，結(jié)果治愈8例，顯效12例，有效10例，無效4例。韓志琴[19]認(rèn)為采用中西醫(yī)結(jié)合治療，可減少西藥的不良反應(yīng)，提高臨床療效，增強(qiáng)患兒的治療依從性。

2.5 精神心理治療 楊霏霏[20]以松弛療法治療抽動(dòng)—穢語綜合征，短期內(nèi)治療可增強(qiáng)療效，減輕藥物的用量及不良反應(yīng)，但若長時(shí)間治療，患兒及家長則難以接受。李宜瑞[21]根據(jù)患兒常易兼有抑郁、焦慮等表現(xiàn)，在使用藥物治療同時(shí)，重視對患兒情志調(diào)攝及家庭有效的心理輔導(dǎo)，以消除患兒心理壓力，松弛緊張的情緒，緩解焦慮，并適當(dāng)對患兒進(jìn)行鼓勵(lì)，誘導(dǎo)患兒自信心的提高，舒緩和安定緊張情緒，有助病情減輕與康復(fù)。白海蘭等[22]用藥物與精神心理結(jié)合療法治療32例，治療半年后，原用藥物治療無效的頑固性病例如患有面頸部多發(fā)性運(yùn)動(dòng)肌不自主抽動(dòng)的患兒13例癥狀消失，11例抽動(dòng)頻率明顯減低；心理行為障礙，思維障礙，人格障礙，胡言亂語的3例癥狀全部消失，5例癥狀緩解。

3 實(shí)驗(yàn)研究

王素梅等[23]用亞氨基丙二腈(IDPN)腹腔注射誘導(dǎo)的以頭部抽動(dòng)為主的動(dòng)物模型，腹腔注射IDPN所誘導(dǎo)的擬多發(fā)性抽動(dòng)癥模型以頭部運(yùn)動(dòng)過多為主，模型組小鼠自主活動(dòng)與空白組比較并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，點(diǎn)頭次數(shù)除可反映小鼠自主運(yùn)動(dòng)外，還可表現(xiàn)小鼠的興奮程度。也同時(shí)證明TS需較長時(shí)間治療。朱先康等[24]使用定抽顆粒治療IDPN小鼠腹腔注射擬兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥的動(dòng)物，結(jié)果表明：定抽顆粒能夠明顯減少IDPN致多發(fā)性抽動(dòng)癥模型小鼠刻板行為和運(yùn)動(dòng)行為、能降低模型小鼠自主活動(dòng)數(shù)、能使模型小鼠腦內(nèi)5-HIAA含量降低。劉初生等[25]通過對48例TS患兒的血漿多巴胺(DA)、游離性興奮性氨基酸中谷氨酸(G1u)和門冬氨酸(Asp)水平進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)患兒血漿Glu和Asp的含量均有顯著升高，說明興奮性氨基酸等神經(jīng)遞質(zhì)與TS的發(fā)病有密切關(guān)系。興奮性氨基酸(EAA)主要指Glu和Asp及其它酸性氨基酸，Glu是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的主要興奮性遞質(zhì)，對神經(jīng)元有較強(qiáng)烈的興奮作用和神經(jīng)毒性作用的過度活化能激起細(xì)胞內(nèi)一系列生化反應(yīng)。從而導(dǎo)致神經(jīng)元損害。崔霞等[26]將90只小鼠隨機(jī)分為空白組、模型組、泰必利組、健脾止動(dòng)湯組、六君子湯組、瀉青丸組。比較各組小鼠自主活動(dòng)次數(shù)、血漿神經(jīng)遞質(zhì)含量變化。模型鼠腦內(nèi)NE的神經(jīng)元活性增強(qiáng)，NE含量增加，參與了模型鼠抽動(dòng)，健脾止動(dòng)湯通過拮抗NE能神經(jīng)元活性，降低腦內(nèi)NE含量，產(chǎn)生抗抽動(dòng)作用。夏桂選[27]研究異常淋巴細(xì)胞對本病的影響，通過對18例抽動(dòng)障礙患兒外周血涂片研究發(fā)現(xiàn)，17例檢出異常淋巴細(xì)胞，病毒感染與本病發(fā)病有一定關(guān)系，為“從肺論治”本病提供了依據(jù)。

4 結(jié)語

綜上所述，近年來隨著環(huán)境污染、生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的變化以及兒童心理壓力加重，多發(fā)性抽動(dòng)的患病率呈增加趨勢。西醫(yī)治療多能快速控制癥狀，但是本病為慢性過程，需長期服藥以控制癥狀，而長期服藥西藥多存在不同的不良反應(yīng)，中醫(yī)治療與之相比效果良好，不良反應(yīng)少，從而為治療多發(fā)性抽動(dòng)癥開闊了思路。但中醫(yī)中藥治療也存在問題，如關(guān)于本病證候的規(guī)范化研究，本病諸多中醫(yī)藥治療方案缺乏大樣本、多中心的規(guī)范研究方法以及傳統(tǒng)中藥制劑及治療方法患兒是否能較好的接受。反應(yīng)本病程度主要是耶魯抽動(dòng)癥整體嚴(yán)重度量表(YGTSS)，而與中醫(yī)治療相關(guān)的中醫(yī)抽動(dòng)頻率表還不能準(zhǔn)確反映病情變化[28]等。同時(shí)在治療上應(yīng)增強(qiáng)心理疏導(dǎo)、加強(qiáng)心理衛(wèi)生知識教育，正確認(rèn)識兒童時(shí)期的心理活動(dòng)特點(diǎn)，及早發(fā)現(xiàn)問題并采取積極的綜合治療措施。

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