孫靜 馬雪楓 張銳 劉格

24～28周早發(fā)型重度子癇前期25例臨床分析

孫靜 馬雪楓 張銳 劉格

目的探討24～28周早發(fā)型重度子癇前期的臨床特點及妊娠結(jié)局。方法對2003年1月～2009年11月25例孕24～28周的早發(fā)型重度子癇前期病例進(jìn)行分析，觀察發(fā)病情況，病例特點及妊娠結(jié)局。結(jié)果25例患者中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥10例，其中胎盤早剝6例、視網(wǎng)膜脫落2例、腔隙性腦梗死1例、HELLP綜合征1例；24例患者因疾病進(jìn)展病情危重終止妊娠，其中剖宮取胎7例、利凡諾羊膜腔穿刺引產(chǎn)術(shù)17例，成功引產(chǎn)，且引產(chǎn)過程中無一例并發(fā)子癇等嚴(yán)重并發(fā)癥，圍生兒均死亡，腔隙性腦梗死轉(zhuǎn)院1例。結(jié)論24～28周早發(fā)型重度子癇前期對母兒危害極大，需積極處理及時終止妊娠，利凡諾羊膜腔穿刺引產(chǎn)術(shù)用于早發(fā)型重度子癇前期仍然有效安全。

重度子癇前期；早發(fā)型；妊娠結(jié)局；臨床特點

早發(fā)型重度子癇前期通常指妊娠34周前的重度子癇前期，亦有學(xué)者[1]認(rèn)為孕周定義為32周之前，更能體現(xiàn)病情與母兒結(jié)局的相關(guān)性，其以發(fā)病早、預(yù)后差、母嬰并發(fā)癥高為臨床特點。目前有學(xué)者[2]認(rèn)為，孕周滿24周不足28周的個別患者經(jīng)積極治療可期待至28周后，提高圍生兒的生存率，治療方案可視具體情況而定。現(xiàn)將2003年1月～2009年11月我院婦科收治的25例孕24～28周的早發(fā)型重度子癇前期患者的臨床特點及妊娠結(jié)局總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組初產(chǎn)婦8例，經(jīng)產(chǎn)婦17例，均為流動人口，其中1例既往有未足月患重度子癇前期而引產(chǎn)的病史，1例4年后正常妊娠。年齡20～41歲，平均（30.5±0.6）歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照樂杰主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》(第6版)。納入標(biāo)準(zhǔn): 孕周為24～28周，血壓≥160/110mmHg，尿蛋白++-++++或大于2g/24h，排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠合并慢性高血壓、慢性腎炎、腎病綜合征等。

1.2 臨床特征

本組中收縮壓≥1 6 0 m m H g 2 2例(8 8%)，舒張壓≥110mmHg18例(72%)。明顯自覺癥狀20例(80%)，其中主訴頭痛8例(32%)，頭暈10例(40%)，上腹部疼痛4例(16%)，下腹痛6例（24%）眼花癥狀5例(20%)。24h尿蛋白定量≥2g 22例(88%)，≥5g7例(28%)。

1.3 方法

入院后立即查體，完善各項檢查(包括血尿常規(guī)、24h尿蛋白定量、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、心電圖、眼底檢查、超聲檢查等)；治療原則為解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、合理擴容、必要時利尿，適時終止妊娠。解痙首選硫酸鎂，首次劑量5g，30min滴完，繼之15g加入生理鹽水中以1～2g/h維持，鎮(zhèn)靜可采用安定片5mg口服，降壓首先采用硝苯地平片，用法為10mg，Q6h，口服，如血壓控制不佳，改用硝酸甘油或硝普鈉靜滴，血液濃縮低蛋白血癥嚴(yán)重時，白蛋白擴容，同時速尿利尿。每日監(jiān)測胎心，隔日一次尿常規(guī)，3d復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能，1周復(fù)查B超，密切監(jiān)護(hù)母胎情況下盡量延長孕周，如疾病進(jìn)行性進(jìn)展或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及時終止妊娠，在利凡諾引產(chǎn)過程中降壓治療的同時繼續(xù)使用硫酸鎂解痙。

2 結(jié)果

孕婦結(jié)局：患者并發(fā)癥以肝腎功能改變最為常見，其中18例(76%)低蛋白血癥，9例(36%)肝功能損害，8例(32%)貧血，6例(24%)胎盤早剝，25例(100%)腎功能損害，2例(8%)滲出性視網(wǎng)膜脫落，1例(4%)腔隙性腦梗死，1例(4%)HELLP綜合征。治療過程中17例患者由于血壓控制不佳（波動在160/110mmHg以上）病情加重，給予利凡諾羊膜腔穿刺術(shù)引產(chǎn)終止妊娠，并成功經(jīng)陰道分娩，無一例發(fā)生子癇等嚴(yán)重并發(fā)癥，6例胎盤早剝及1例HELLP綜合征的患者入院后急診行剖宮取胎術(shù)，術(shù)后產(chǎn)婦均恢復(fù)良好，1例患者并發(fā)腔隙性腦梗死轉(zhuǎn)院。

圍生兒結(jié)局：圍生兒均死亡。

3 討論

目前認(rèn)為，國外學(xué)者早在20世紀(jì)80年代末期就已提出早發(fā)型重度先兆子癇(early onset severe pre-eclampsia)的概念[3]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對于早發(fā)型重度子癇前期的研究更加深入。眾多學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病越早，病情越重，母兒危害越大。有臨床資料顯示，孕周不足24周的早發(fā)型重度子癇前期圍生兒死亡率極高，期待治療并不能顯著改善圍生兒預(yù)后，反而增加孕產(chǎn)婦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險，目前認(rèn)為不宜采用期待治療。Gaugler-Senden等[4]研究了26例孕24周前發(fā)病的早發(fā)型子癇前期患者，期待治療中圍生兒死亡率高達(dá)82%，母體并發(fā)癥發(fā)病率為65%。Hall等[2]認(rèn)為孕20～24周發(fā)病者應(yīng)終止妊娠。早發(fā)型重度子癇前期因發(fā)病早，病情嚴(yán)重，發(fā)現(xiàn)時已屬重度子癇前期同時伴有較多并發(fā)癥，較早發(fā)生多臟器功能損害，嚴(yán)重威脅孕婦和胎兒生命健康，有極高的孕產(chǎn)婦和圍生兒病死率，是婦產(chǎn)科醫(yī)師所面臨的棘手問題。如早期終止妊娠以防止孕婦發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，這必將增加因胎兒不成熟所致的圍生兒病死率，即為該疾病治療矛盾所在；延遲終止妊娠的保守治療，旨在延長孕期，減少因胎兒不成熟所致的圍生兒死亡，同時盡量防治孕產(chǎn)婦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。孕周滿24周不足28周的個別患者經(jīng)積極治療可期待至28周后，提高圍生兒的生存率，治療方案可視具體情況而定；孕28周后的患者，由于目前新生兒學(xué)科診治水平的提高，圍生兒的生存率得到一定的保證，可采用積極治療。而我院收治的25例早發(fā)型重度子癇前期的患者，除1例轉(zhuǎn)院外，均因病情危重或疾病進(jìn)展而終止妊娠，圍生兒無一例存活，24例患者均安全出院。筆者認(rèn)為，我院25例患者未期待至28周以后與其均為流動人口、文化程度低、經(jīng)濟狀況差等有關(guān)，1例因未足月重度子癇前期的患者4年后正常妊娠，說明并非所有重度子癇前期病史的患者，再次妊娠一定發(fā)生早發(fā)型重度子癇前期，對于24～28周的早發(fā)型重度子癇前期的患者盡早結(jié)束妊娠，以減少對孕婦重要器官的損傷。

本組25例早發(fā)型重度子癇前期患者入院時均合并有并發(fā)癥，其中低蛋白血癥占76%，肝功能損害36%，繼發(fā)貧血32%，胎盤早剝24%，腎功能損害100%，滲出性視網(wǎng)膜脫落8%，腔隙性腦梗死4%，HELLP綜合征4%，而HELLP綜合征發(fā)病率為4%，較國外報道8%～33.5%[5]差別較大，與樣本量小相關(guān)。本組嚴(yán)重并發(fā)癥以胎盤損害為主。目前認(rèn)為早發(fā)型重度子癇前期源于胎盤病變，主要在于胎盤絨毛血管形態(tài)異常，其發(fā)病機制包括:①基因多肽性和異常表達(dá)，某些遺傳性凝血因子的基因突變(如因子VLeidend的R506Q基因突變)；②胎盤絨毛血管形態(tài)學(xué)異常，包括胎盤形態(tài)學(xué)異常、子宮胎盤血管炎、慢性絨毛炎、出血性血管內(nèi)膜炎等，導(dǎo)致胎盤淺著床、子宮胎盤灌注不良[6]；③胎盤毒性物質(zhì)釋放增加，如抑制素/尿酸異常增高導(dǎo)致胎盤損傷、胎盤血流減少[7]；④內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙和系統(tǒng)性炎性反應(yīng)指標(biāo)變化。

對于早發(fā)型重度子癇前期的早期診斷關(guān)鍵在于認(rèn)識早發(fā)型重度子癇前期的臨床特點。在臨床工作中需關(guān)注以下幾點：①規(guī)范產(chǎn)檢，對于早期發(fā)現(xiàn)尿蛋白可疑陽性的患者，不宜用尿液污染來單純解釋，需復(fù)查尿常規(guī)，對于高?；颊弑匾獣r留24h尿蛋白。②加強孕婦學(xué)習(xí)，認(rèn)識妊娠生理改變及妊娠病理情況，高度重視眼花，夜間端坐呼吸，上腹部不適等自覺癥狀，有癥狀時及時就診，③對于血壓增高的患者在出現(xiàn)陰道流血時，警惕胎盤早剝的發(fā)生。嚴(yán)重并發(fā)癥并非一定在血壓較高時才發(fā)生。在整個治療過程中，6例患者因入院時即發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥而終止妊娠，18名孕婦因為血壓控制不佳疾病進(jìn)展而引產(chǎn)。出現(xiàn)不能控制的嚴(yán)重高血壓，尤其是舒張壓持續(xù)高110 mmHg或者血壓波動較大，有持續(xù)性嚴(yán)重頭痛、視物模糊等子癇前期癥狀及子癇發(fā)作，HELLP綜合征，胎盤早剝，進(jìn)行性腎功能損害，心肺功能不全，DIC，其中嚴(yán)重的母體并發(fā)癥如胎盤早剝、HELLP綜合征等是期待治療終止的主要指征。

總之，早發(fā)型重度子癇前期危害極大，臨床處理關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療，對于24～28周早發(fā)型重度子癇前期的患者需積極處理及時終止妊娠，以降低孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，對于病情進(jìn)展而需終止妊娠的患者，利凡諾羊膜腔穿刺引產(chǎn)術(shù)仍然是一種安全、有效的終止妊娠的方法。通過加強婦幼保健宣傳，提高孕婦對妊娠生理及妊娠病理的認(rèn)識，定期產(chǎn)檢，做到“三早”原則，以降低早發(fā)型重度子癇前期的危害性。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2011.19.045

518000 廣東省深圳市寶安區(qū)婦幼保健院 （孫靜 馬雪楓張銳 劉格）