蘇勤 海宇修

子宮角妊娠誤診1例及相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

蘇勤 海宇修

1 臨床資料

患者23歲，因“人流術(shù)后2月、發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤2月、陰道流血半月”，于2010年11月16日收住入院。患者平素月經(jīng)周期28d，經(jīng)期5～7d，經(jīng)量正常。2010年9月16日因“早孕”在外院做人工流產(chǎn)，發(fā)現(xiàn)子宮長(zhǎng)肌瘤，手術(shù)后醫(yī)生囑盡早手術(shù)切除“瘤子”,未告知是否見絨毛。人流后1月“月經(jīng)”正常來潮一次，月經(jīng)干凈后約半月，陰道又開始流血，近5日流血量明顯增多，每天換衛(wèi)生巾10余片，并出現(xiàn)頭痛、頭暈、乏力，未治療?；颊?a前順產(chǎn)一男嬰。入院查體：體溫36.8℃，脈搏80次/min,呼吸20次/min，血壓110/70mmHg,無力狀，全身皮膚粘膜及口唇蒼白，心肺聽診無異常，下腹無壓痛、反跳痛，腹部移動(dòng)性濁音陰性，外陰經(jīng)產(chǎn)型，陰道通暢，內(nèi)有中等量暗紅色血液，宮頸舉痛（-），子宮前位，增大如孕3月，右側(cè)角明顯突出約6cm×6cm大小包塊，質(zhì)中，子宮活動(dòng)尚可，無壓痛，雙側(cè)附件未觸及包塊。10月9日外院陰道彩超示:子宮大小8.6cm×5.3cm×5.4cm，其后壁探及約7.1cm×4.7cm中等回聲塊影，形態(tài)規(guī)整，邊界清楚，提示：子宮實(shí)質(zhì)占位病變（考慮子宮肌瘤）雙附件未見明顯異常。入院后血分析：WBC 5.1×109/L、RBC 2.4×1012/L,HGB 68.6g/L,HCT 0.20,尿HCG(-)，凝血4項(xiàng)、肝腎功、胸片、心電圖均正常，未做B超。入院后因血源緊張，未能及時(shí)配血輸注，為了能及時(shí)止血及明確診斷，入院后在補(bǔ)液下行分段診刮術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后病檢：（宮內(nèi)容物）內(nèi)膜組織腺體稀疏直管狀、間質(zhì)蛻膜樣變，考慮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不同步。術(shù)后給予止血等治療，陰道流血明顯減少，11月21日輸紅細(xì)胞2U后，復(fù)查HGB 92.4g/L,于11月23日在連續(xù)硬膜外麻醉下行子宮肌瘤剝除術(shù)（因患者年輕，仍有生育要求）。開腹后查子宮均勻性增大，未見明顯肌核突出，雙側(cè)附件外觀正常，觸摸感覺子宮右后壁較硬、較厚，遂沿子宮底部輸卵管進(jìn)入子宮的后面靠右側(cè)橫行切開約5cm長(zhǎng)，深約3～4cm，仍未發(fā)現(xiàn)肌核，延長(zhǎng)切口至左側(cè)，發(fā)現(xiàn)左側(cè)宮角處有一腔隙，內(nèi)有一暗紅色組織，邊界清楚，剝離出來后約4cm×3cm×3cm大小，似胎盤組織，剝離面穿破宮腔，沿宮腔探查觸摸子宮，仍未發(fā)現(xiàn)肌核，只感覺右后壁較硬、較厚，征求本人及家屬意見，仍要求保留子宮，遂盡力挖除子宮后壁增厚肌層，縫合子宮。術(shù)后給予防感染及輸紅細(xì)胞2U治療，7d拆線，切口甲級(jí)愈合，無陰道流血。術(shù)后病檢：肉眼所見：宮角組織6cm×3cm×3cm、暗紅。不整形組織4cm×3cm×3cm，切面蒼白質(zhì)韌。病理診斷:（子宮）宮角妊娠,子宮腺肌癥。

2 討論

子宮角妊娠為孕卵附著在輸卵管口通子宮側(cè)或輸卵管間質(zhì)部，但向子宮腔側(cè)發(fā)育而不在間質(zhì)部發(fā)育。子宮角妊娠早期常發(fā)生流產(chǎn)，常于2～3月左右發(fā)生破裂，出血兇險(xiǎn)、危及生命。主要臨床表現(xiàn)有：（1）停經(jīng)：子宮角部較輸卵管空間大，但宮角內(nèi)膜較宮腔內(nèi)膜薄，受孕后蛻膜發(fā)育差，妊娠維持可比輸卵管長(zhǎng)一些，但能達(dá)足月者極少數(shù)，多數(shù)在6～12周內(nèi)流產(chǎn)、破裂、妊娠終止。（2）腹痛：呈持續(xù)性隱痛加劇或突發(fā)性疼痛。（3）陰道出血：胚胎多數(shù)向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，破裂流產(chǎn)出血經(jīng)宮腔向外排出，外出血量較多。子宮角妊娠吸刮宮困難，早孕人工流產(chǎn)時(shí)，未見到絨毛組織或僅吸出少量絨毛，和停經(jīng)月份不符，術(shù)后仍出血、腹痛、HCG持續(xù)陽(yáng)性，應(yīng)該高度警惕子宮角妊娠，需要及時(shí)做B超探查。但有時(shí)B超也不易診斷。子宮角妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，根據(jù)Jansen提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腹痛伴子宮不對(duì)稱增大、繼以流產(chǎn)或陰道分娩。②直視下發(fā)現(xiàn)子宮角一側(cè)擴(kuò)大，伴有圓韌帶外側(cè)移位。③胎盤滯留在子宮角部。符合上述任何一條即可考慮子宮角妊娠。

子宮角妊娠常缺乏特征臨床表現(xiàn)，早期診斷十分困難、極易誤診。根據(jù)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道：誤診率達(dá)78.57%及75%，B超誤診率也達(dá)78.57%及16.6%。本例患者既往月經(jīng)正常，未出現(xiàn)過月經(jīng)失調(diào)大流血等情況。此次人流后2月，出現(xiàn)陰道大流血，因人流時(shí)發(fā)現(xiàn)“子宮肌瘤”，考慮流血為“子宮肌瘤”或人流后月經(jīng)失調(diào)所致，未考慮子宮角妊娠穿破子宮內(nèi)膜側(cè)引起出血所致，所以出現(xiàn)誤診，直到做“子宮肌瘤”手術(shù)時(shí)，切開子宮角部方發(fā)現(xiàn)妊娠組織?；颊呷朐簳r(shí),尿HCG(-),也給診斷造成困難。尿妊娠試驗(yàn)陰性，考慮為胚胎凋亡，激素水平下降所致,也有可能為化驗(yàn)誤差所致。通過本病例提醒我們，人流術(shù)后即使手術(shù)很順利，如果再次出現(xiàn)陰道大流血情況，要考慮子宮角妊娠穿破宮腔流血所致，否則即使清宮、藥物治療，短暫止血后，仍有再次大流血可能，將危及到患者的生命。

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.19.046

655000 云南省曲靖市麒麟?yún)^(qū)人民醫(yī)院 （蘇勤） 655000曲靖醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校（海宇修）

doi:10.3969/j.issn.1009-4393.2011.19.057