初海濱，徐道志，鞠傳寶

隨著經(jīng)濟(jì)及城鎮(zhèn)化的發(fā)展，交通工具的日益增多，創(chuàng)傷及由此引起的創(chuàng)傷性死亡問(wèn)題已成為主要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。在發(fā)達(dá)國(guó)家，創(chuàng)傷已成為15～44歲年齡段的主要死因，在發(fā)展中國(guó)家也不例外［1］。而且，據(jù)估計(jì)，因創(chuàng)傷所導(dǎo)致的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)占世界衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的16%［1］。失血性休克成為嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期死亡的主要原因。因此如何降低創(chuàng)傷患者的致殘率及致死率越來(lái)越受到人們的重視。本文結(jié)合作者的臨床救治體會(huì)并綜合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，簡(jiǎn)要闡述嚴(yán)重創(chuàng)傷合并失血性休克患者復(fù)蘇的相關(guān)問(wèn)題。

1 液體復(fù)蘇策略及時(shí)效

1．1 限制性液體復(fù)蘇 嚴(yán)重創(chuàng)傷伴有休克，糾正休克是救治的基本原則。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，抗休克需進(jìn)行早期充分液體復(fù)蘇，但近年研究表明，早期充分液體復(fù)蘇會(huì)降低患者成活率［2－3］。對(duì)于非控制性出血休克者，大量快速液體復(fù)蘇可引起稀釋性凝血功能障礙，且影響血管的收縮反應(yīng)，造成血栓移位而加速血液丟失;大量液體輸入會(huì)造成肺水腫，不利于氧的彌散;血液過(guò)度稀釋、血紅蛋白降低不利于氧的攜帶和運(yùn)送，引起各組織器官氧供減少及代謝性酸中毒;創(chuàng)傷早期大量的輸液擾亂了機(jī)體本身的代償機(jī)制，破壞機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)，造成重要組織器官的缺血低氧［1，4］。所以，目前多采用低壓、延遲性液體復(fù)蘇也即限制性液體復(fù)蘇:即在手術(shù)徹底止血前通過(guò)控制液體的量、速度維持最基本的機(jī)體需要，將患者的收縮壓控制在70～90mmHg之間，既可適當(dāng)恢復(fù)組織灌流，又不過(guò)多干擾機(jī)體內(nèi)環(huán)境。手術(shù)徹底止血處理后再進(jìn)行充分有效的液體復(fù)蘇［5－6］。陳自力等［2］在不同液體復(fù)蘇策略對(duì)嚴(yán)重骨盆骨折預(yù)后的影響研究中，明確骨盆骨折為C型后，在常規(guī)救治的基礎(chǔ)上，保持呼吸道通暢，必要時(shí)予氣管插管及呼吸機(jī)輔助呼吸，傷口包扎止血，骨折固定，胸腔閉式引流等治療。分為常規(guī)快速液體復(fù)蘇組(A組)及控制液體復(fù)蘇組(B組)，A組快速輸液輸血，補(bǔ)充血容量，復(fù)蘇的目標(biāo)是盡快使收縮壓≥90mmHg，血壓達(dá)到目標(biāo)值后進(jìn)行相關(guān)的手術(shù)治療;B組用紅細(xì)胞懸液加平衡鹽共同維持血壓在50～70mmHg，同時(shí)進(jìn)行手術(shù)和介入治療的準(zhǔn)備，盡快實(shí)施止血手術(shù)。結(jié)果表明，兩組死亡率、多器官功能不全綜合征(MODS)發(fā)生率、傷后24小時(shí)內(nèi)凝血功能改變及傷后24小時(shí)輸血總量差異顯著，B組治療效果明顯優(yōu)于A組。

限制性液體復(fù)蘇是一種不得已而為之的治療策略。發(fā)生失血性休克后，骨骼肌、皮膚及內(nèi)臟血管代償性收縮可維持重要臟器的臨界灌注壓，然而代償是有限的，因此，應(yīng)在有效的代償1小時(shí)——“黃金1小時(shí)”進(jìn)行有效救治。在未徹底控制出血之前，液體復(fù)蘇是重要的措施之一。在“黃金1小時(shí)”內(nèi)輸注晶體液1 000～1 500ml，膠體液(賀斯)500ml，血壓并不回升或回升后又下降，此時(shí)應(yīng)控制液體輸注速度，盡快查明活動(dòng)性出血，在明確損傷部位的前提下，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒地實(shí)施確定性手術(shù)控制出血［3］。創(chuàng)傷性失血休克病人應(yīng)盡快去除病因，因?yàn)樾菘怂鶎?dǎo)致的組織器官損害的程度與容量丟失和休克持續(xù)時(shí)間直接相關(guān)。對(duì)于創(chuàng)傷后存在進(jìn)行性失血需要急診手術(shù)的病人，多項(xiàng)研究表明盡可能縮短創(chuàng)傷至接受決定性手術(shù)的時(shí)間能夠改善預(yù)后，提高存活率［7］。張建宏和白永韜［8］回顧性研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前復(fù)蘇＞2小時(shí)，以致入手術(shù)室徹底止血時(shí)間較晚，錯(cuò)過(guò)了創(chuàng)傷后“黃金1小時(shí)”，從而導(dǎo)致8例嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克患者的死亡，認(rèn)為創(chuàng)傷失血性休克不合理復(fù)蘇是導(dǎo)致病人死亡的基礎(chǔ)性原因。

1．2 損害控制性復(fù)蘇(damage control resuscitation，DCR)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者往往存在著低體溫、代謝性酸中毒、凝血機(jī)制異常，因此對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷合并失血性休克患者，避免低溫及酸中毒以預(yù)防凝血機(jī)制障礙就成為重要的實(shí)踐策略［9］。DCR的理念起源于“損害控制性外科”理論。這一概念強(qiáng)調(diào):創(chuàng)傷患者在入院時(shí)，應(yīng)立即同時(shí)處理凝血機(jī)制異常、代謝性酸中毒和低體溫［10］。對(duì)于具有高度凝血機(jī)制障礙風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重創(chuàng)傷性出血病人，應(yīng)遵循DCR的原則。

DCR主要包括兩個(gè)部分［9］:容許性低血壓復(fù)蘇，也即限制性容量復(fù)蘇和止血復(fù)蘇(haemostatic resuscitation)。損傷控制性復(fù)蘇主要包括:首先，根據(jù)患者失血程度和機(jī)體狀況決定是否需要早期液體復(fù)蘇;用盡可能少的液體(即限制性液體復(fù)蘇)將患者血壓維持在能夠勉強(qiáng)保持組織灌注的較低水平(即可允許性低血壓)——收縮壓在90mmHg(1mmHg=0．133KPa)左右為目的;在到達(dá)手術(shù)室徹底止血前，只給予少量的平衡鹽液維持機(jī)體基本需要，從而達(dá)到延遲復(fù)蘇減少出血和水腫目的。其次，以血漿為主要復(fù)蘇液體恢復(fù)血管內(nèi)容量，至少按與濃縮紅細(xì)胞1:1或1:2的比例給予血漿，最大程度減少晶體液的輸入，僅使用晶體液配制必要的急救藥物或?qū)⑵渥鳛檩斞褐破菲陂g保持管道通暢的過(guò)渡液。持續(xù)復(fù)蘇的重病人可按血漿、濃縮紅細(xì)胞、血小板各6個(gè)單位和10個(gè)單位冷沉淀配血復(fù)蘇，更嚴(yán)重者可用溫暖的全血復(fù)蘇［11－12］。蔣勇等［13］對(duì)急性重度失血性休克模型家兔的研究發(fā)現(xiàn)，損傷控制性復(fù)蘇(平衡鹽溶液及回輸分離的半量紅細(xì)胞和全部血漿復(fù)蘇)較傳統(tǒng)液體復(fù)蘇(平衡鹽溶液及回輸分離的全部紅細(xì)胞復(fù)蘇)能改善急性重度失血性休克家兔的凝血功能，可使休克后因凝血異常導(dǎo)致的出血明顯減少;降低循環(huán)血液中炎癥遞質(zhì)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平;改善心、肝、腎功能的生化指標(biāo)，從而認(rèn)為損傷控制性復(fù)蘇能減輕急性重度失血性休克引起的凝血功能異常、全身炎癥反應(yīng)、多器官功能障礙。

2 建立輸液通道的選擇

2．1 骨內(nèi)輸液 骨內(nèi)輸液又稱經(jīng)骨髓腔輸液。失血性休克時(shí)，外周靜脈常收縮塌陷，穿刺困難，且中心靜脈建立有一定難度，靜脈切開(kāi)耗時(shí)太長(zhǎng)。骨髓腔輸液操作簡(jiǎn)單、易于掌握，成功率高。骨內(nèi)輸液的機(jī)制與骨組織的發(fā)生和解剖有關(guān)。無(wú)論是兒童還是成年人，骨內(nèi)均具有1～2條較大的靜脈竇，可接受橫向分布靜脈管道的血液，這些血液來(lái)自骨髓的毛細(xì)血管床(即血管竇)。橫向靜脈管道可將血液直接引流入中央靜脈竇，也可先將血液引流至較大的靜脈分支內(nèi)，然后再匯入中央靜脈竇，中央靜脈竇進(jìn)入骨干營(yíng)養(yǎng)孔，作為營(yíng)養(yǎng)靜脈將靜脈血引流出骨，然后匯入全身靜脈回流系統(tǒng)。一方面，骨內(nèi)靜脈通道在外周靜脈塌陷時(shí)依然保持一定程度的開(kāi)放;另一方面，骨內(nèi)血竇具有較大的通透性，這為骨內(nèi)輸液和給藥提供了解剖基礎(chǔ)［14］，而且靜脈內(nèi)使用的藥物均可經(jīng)骨髓腔內(nèi)應(yīng)用。骨內(nèi)輸液主要用于搶救嚴(yán)重的低血容量性休克，通過(guò)骨內(nèi)的靜脈通道補(bǔ)入必須的擴(kuò)容劑，如高張生理鹽水、右旋糖酐等進(jìn)行短期的補(bǔ)液擴(kuò)容急救。目前，骨內(nèi)輸液技術(shù)已成為歐美國(guó)家多數(shù)醫(yī)療組織培訓(xùn)醫(yī)療急救人員的基本內(nèi)容之一。2005年《國(guó)際心肺復(fù)蘇指南》推薦連續(xù)3次靜脈穿刺不成功或90秒內(nèi)不能建立靜脈通路，即推薦使用骨內(nèi)輸液。此方法適用于所有人。于有貴等［15］將危重癥靜脈塌陷患者分為骨內(nèi)輸液組(治療組)和淺表靜脈穿刺置管及深靜脈穿刺置管組(對(duì)照組)進(jìn)行研究表明，急危重癥靜脈塌陷患者骨內(nèi)輸液組建立急救通道時(shí)間［1．8～6．2分鐘，平均(2．6±0．3)分鐘］較深靜脈穿刺置管或淺表靜脈切開(kāi)置管時(shí)間［8．1～13．5分鐘，平均(11．6±3．1)分鐘］明顯縮短;開(kāi)始實(shí)施搶救至血壓回升時(shí)間治療組較對(duì)照組明顯縮短;4小時(shí)救治顯效例數(shù)及總有效率治療組明顯高于對(duì)照組;住院期間病死率治療組明顯低于對(duì)照組。認(rèn)為骨內(nèi)輸液技術(shù)操作簡(jiǎn)單，易于掌握，并發(fā)癥極少。在臨床急救中，對(duì)于無(wú)法快速靜脈穿刺成功的患者，作為傳統(tǒng)靜脈輸液的首選替代途徑，不失為一種快速、安全、有效的搶救技術(shù)。為了防止骨內(nèi)輸液并發(fā)癥如骨髓炎的發(fā)生(雖然報(bào)道發(fā)生極少)，骨內(nèi)輸液留置時(shí)間應(yīng)有所控制。經(jīng)骨髓輸液搶救休克恢復(fù)后或在骨髓輸液的同時(shí)應(yīng)積極建立靜脈血管輸液通道，停用經(jīng)骨髓腔輸液，穿刺部位以無(wú)菌紗布及繃帶加壓壓迫5分鐘，因?yàn)槭褂脮r(shí)間越長(zhǎng)感染機(jī)會(huì)越多。有報(bào)道超過(guò)12小時(shí)骨髓炎的發(fā)生率有所增加，故必須盡可能地縮短使用時(shí)間，僅在復(fù)蘇初期靜脈通路建立前使用較為理想［16］。

2．2 中心靜脈穿刺置管 失血性休克病人在糾正凝血機(jī)制異常的情況下，在不延誤搶救的情況下，要盡早行中心靜脈穿刺置管。導(dǎo)管置入的部位有頸內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈。因鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)難度較高，易并發(fā)血?dú)庑亍⑸锨混o脈或右心房穿孔、縱隔出血、心臟壓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥;股靜脈穿刺鄰近外陰、肛門，易污染，感染率較高，且不利于監(jiān)測(cè)中心靜脈壓等原因;所以常常選用頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，因?yàn)轭i部易于保護(hù)，不易感染，使用時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng);頸內(nèi)靜脈壓力較低，容易壓迫止血;血栓形成和血管狹窄發(fā)生的機(jī)會(huì)少［17］。頸內(nèi)靜脈穿刺置管不僅有利于行早期目標(biāo)(導(dǎo)向)治療，即6小時(shí)內(nèi)使病人的以下指標(biāo)達(dá)標(biāo):中心靜脈壓(CVP)≥8 ～12mmHg、平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65mmHg、尿量≥0．5ml/(kg·h)、中心靜脈氧飽和度(ScvO2)≥70%、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)≥93%、血細(xì)胞比容(HCT)≥30%等;而且有利于快速糾正患者復(fù)蘇過(guò)程中所引起的電解質(zhì)紊亂問(wèn)題，如糾正重度低鉀血癥，可不必拘泥于靜脈補(bǔ)鉀濃度不宜超過(guò)0．3%的限制(主要考慮鉀濃度過(guò)高易形成外周靜脈炎)，只要患者輸入鉀量控制在20mmol/h以下［18］。

雖然嚴(yán)重創(chuàng)傷合并失血性休克患者的救治越來(lái)越受到重視，但如何及時(shí)有效正確救治以提高救治成功率仍是擺在我們面前的一個(gè)重要課題，我們需要不斷加強(qiáng)探索，不斷加強(qiáng)研究。

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