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      食管支架置入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因及護理對策

      2011-04-08 21:21:19齊少春劉洪珍
      護理實踐與研究 2011年15期
      關(guān)鍵詞:導(dǎo)絲球囊食管

      齊少春 陳 倩 劉洪珍 張 岱

      食管內(nèi)支架置入術(shù)是近年來開展非手術(shù)治療晚期食管癌的新方法,能有效地解除病人吞咽困難等癥狀,保證食物的攝入[1],提高了病人生活質(zhì)量,延長了生存期。

      1 資料與方法

      1.1 臨床資料

      2008年1月~2009年12月,我科共收治食道狹窄和食管瘺病人41例,男26例,女15例。年齡60~82歲,平均71歲。其中食管癌20例,食管瘺術(shù)后吻合口狹窄12例,食管瘺3例,食管瘢痕性狹窄6例。Cwikiel等[2]根據(jù)臨床表現(xiàn)將吞咽困難分為0~3級,本組病人中0級(無吞咽困難)0例,1級(能進半流質(zhì))0例,2級(能進流質(zhì))18例,3級(進流質(zhì)困難)23例。

      1.2 介入治療方法

      (1)做上消化道鋇餐或/和內(nèi)鏡檢查,明確診斷并確定食管狹窄的程度、長度、位置和有無合并食管瘺,以確定采用支架的類型、長度和內(nèi)徑。檢查口腔,去掉假牙,必要時拔去松牙。術(shù)前12h禁食禁水,食管潴留物較多時用鼻胃管吸出,以免術(shù)中誤吸入呼吸道。(2)術(shù)前咽部噴霧麻醉3次,安置牙墊,X線透視下將導(dǎo)管送至胃內(nèi),注入對比劑,明確導(dǎo)管在胃內(nèi),換入交換導(dǎo)絲。(3)嚴(yán)重狹窄者,可先沿導(dǎo)絲送入球囊導(dǎo)管,行狹窄段球囊擴張術(shù),同時確定病變上下端的位置并做好標(biāo)記。狹窄較輕者可不用擴張,直接進行下一步操作。(4)沿導(dǎo)絲送入支架推送器,通過狹窄段直到其遠(yuǎn)端,保持支架位置不變,緩慢推出外鞘,將支架準(zhǔn)確釋放在狹窄段。保留導(dǎo)絲,支架多能自行膨脹。如膨脹不全,再沿導(dǎo)絲送入相應(yīng)型號的球囊導(dǎo)管,在支架內(nèi)擴張。完成支架置入后,立即口服對比劑,觀察支架開放及食管通暢情況。

      1.3 結(jié)果

      本組41例,病人術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥有:胸骨后疼痛和異物感29例,食管反流19例,支架移位5例,支架脫入胃中2例,從口中脫出1例,以及支架再狹窄4例,大出血1例,食物嵌頓1例。

      2 并發(fā)癥發(fā)生的原因及護理對策

      2.1 疼痛和異物感

      2.1.1 原因 由于食管非吞咽時的生理狀態(tài)是松弛的,支架植入后支架的機械支撐作用使食管變?yōu)榱擞谰玫臄U張狀態(tài),加上金屬支架對咽部,病變段食道黏膜的損傷和壓迫,因此支架植入后均會不同程度的出現(xiàn)胸骨后疼痛或異物感,其發(fā)生率66%支架術(shù)后疼痛與支架復(fù)張有關(guān)[3]。支架位置越高疼痛和異物感就越明顯[4]。癥狀輕者多一周后自行緩解,癥狀明顯者給予止痛治療也多會好轉(zhuǎn),但對高位病變尤其T2水平以上者因食管上端神經(jīng)豐富對刺激較敏感應(yīng)盡量采用可塑性較好的支架。

      2.1.2 護理 (1)術(shù)前與病員談話,交代手術(shù)過程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,增加病人的心理承受能力,提高痛閾和適應(yīng)能力。(2)病人因疼痛懼怕咳嗽,可適當(dāng)遵醫(yī)囑給予止痛劑,咳嗽時可按住胸部減輕其疼痛。(3)術(shù)后口服慶大霉素16萬U+地塞米松5 mg,3次/d,以消除再食管擴張成形術(shù)及支架植入過程中引起的咽部食管炎癥反應(yīng)。(4)本組出現(xiàn)29例通過以上處理于術(shù)后次日到一周均緩解。

      2.2 惡心、嘔吐及反流性食管炎

      2.2.1 原因 在食管與賁門連接處以上有一長約2~4 cm的高壓區(qū),其內(nèi)壓一般比胃內(nèi)壓高5~10 mmHg[5],在正常情況下阻止胃內(nèi)容物反流至食管,支架置入后病人出現(xiàn)泛酸、嘔吐等反流性食管炎的癥狀。

      2.2.2 護理 食管支架置入術(shù)后應(yīng)該多關(guān)心體貼病人,并說明出現(xiàn)此癥狀的原因,解除顧慮,囑病人進食時要少量多餐,睡前半小時站立活動促進胃排空及胃動力藥應(yīng)用等措施改善反流情況。食管下端手術(shù)后需支架治療時,酌情采用防反流支架,能有效減少上述癥狀的發(fā)生。本組出現(xiàn)26例惡心嘔吐者,通過藥物和健康教育及時有效地得到緩解;飯后散步,忌煙、酒、濃茶、高脂飲食和甜食等,睡前避免過飽,進食后抬高床頭30°。根據(jù)病情給予胃黏膜保護劑法莫替丁40~60 mg,1次/d,胃動力藥嗎叮啉10 mg,3次/d。本組21例食管反流病人經(jīng)過以上處理,癥狀均逐漸緩解。

      2.3 支架移位或脫落

      2.3.1 原因 (1)支架選取直徑過小。(2)支架安放前病變水腫或炎癥較明顯,安放后炎癥水腫消退,支架直徑變小。(3)安放記憶合金支架后較短時間內(nèi)就食用冷飲冷食或非流質(zhì)食物。

      2.3.2 護理 應(yīng)注意觀察病人的進食情況,近期內(nèi)病人突然出現(xiàn)進食困難應(yīng)警惕內(nèi)支架滑脫,及時報告醫(yī)師對出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥者,可用內(nèi)窺鏡取出重新放置[6]。本組出現(xiàn)6例移位病人,均再次放置或調(diào)整支架位置效果良好。

      2.4 出血

      2.4.1 原因 出血并發(fā)癥多出現(xiàn)在病變部位彎度較大,操作時動作生硬或病變兩端成角較大而支架較硬,支架的反復(fù)機械作用使食管里血管破裂導(dǎo)致大出血,病人在手術(shù)前后常有少量嘔血,原因是手術(shù)中傷了咽部和試管黏膜[7]。也可出現(xiàn)遲緩性出血,由于腫瘤的侵蝕,導(dǎo)致較大血管破裂。

      2.4.2 護理 (1)球囊擴張可使狹窄段黏膜發(fā)生不同程度的損傷,出現(xiàn)輕微疼痛和少量出血是正常的,3~5 d可自行愈合。(2)出血量較多,疼痛較重時應(yīng)立即報告醫(yī)師,同時密切觀察血壓脈搏變化,明確出血原因及部位后,遵醫(yī)囑給予止血藥輸血等處理,若仍不奏效應(yīng)請外科醫(yī)師處理。(3)心理護理。解除病人的焦慮及恐懼心理,使其情緒穩(wěn)定。(4)講解食道病變本身也可引起疼痛和出血,支架置入后對出血病變有壓迫止血作用。(5)禁食。本組出現(xiàn)少量出血者,給予止血藥物應(yīng)用,均于1~3 d緩解,其中1例大出血的病人由于及時發(fā)現(xiàn)并給予股靜脈穿刺快速靜脈補充平衡液,輸血,止血劑的應(yīng)用,心電監(jiān)護,氧氣吸入,使出血得到有效地控制,搶救成功。

      2.5 再狹窄

      2.5.1 原因 多由于腫瘤發(fā)展或組織增生所致,支架置入不能控制原發(fā)病,術(shù)后過度增生的腫瘤可向腔內(nèi)、支架兩端蔓延,造成支架阻塞狹窄,為再狹窄的主要原因[4]。由于食管疾病的病人常有速食習(xí)慣,植入支架后部分固體食物通過時容易發(fā)生阻塞,超出支架范圍或為放置的是無覆膜支架,黏膜受到不斷刺激過度增生,經(jīng)過支架網(wǎng)孔向腔內(nèi)生長致管腔狹窄。本組5例再狹窄病人均再次行支架置入。

      2.5.2 護理 (1)囑病人術(shù)后養(yǎng)成細(xì)嚼慢咽的進食習(xí)慣,餐后飲數(shù)口溫水。(2)若出現(xiàn)進食困難,應(yīng)結(jié)合X線食管鋇透檢查確定部位,可用球囊再次擴張治療

      2.6 食物嵌頓

      2.6.1 原因 進食大塊食物或者高纖維素食物后突發(fā)性吞咽不暢或不能咽下,多數(shù)是因為食物嵌頓在支架上。

      2.6.2 處理 在內(nèi)窺鏡下推下食物,或者用齒鉗搗碎取出。本組1例因為進食牛肉而出現(xiàn)此并發(fā)癥,采取以上處理,效果良好。

      3 出院指導(dǎo)

      加強健康教育,不食硝酸鹽含量較高的食物,忌煙酒,進食不宜過快,及時治療消化道的炎癥和齲齒。病人進食采取從流質(zhì)—半流質(zhì)—普食逐漸過渡的方法。忌過熱、過冷食物,因植入后鉬鈦合金支架,可隨溫度變化而發(fā)生硬度變化,冷縮導(dǎo)致滑脫[8],餐后給予水送服,以清潔支架上的食物,進食后采取半臥位,以減少反流;針對支架術(shù)后肯能夠出現(xiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥如食物嵌頓、支架移位及再狹窄等,告訴病人進食必須細(xì)嚼慢咽[1],最好吃一口用水送一口;少食多餐,不吃粗纖維食物,不吃年糕、糯米等黏性食物。若出現(xiàn)進食困難梗阻、嘔血黑便、疼痛加重等癥狀時應(yīng)及時就診。

      4 小結(jié)

      食管支架置入前必須掌握適應(yīng)證,做好術(shù)前準(zhǔn)備、健康教育,心理、飲食等護理,對內(nèi)支架治療者首先清楚病變部位長度,選擇合適的支架,最好是帶膜支架,操作釋放要緩慢,釋放后造影,觀察支架位置[6],手術(shù)后嚴(yán)密觀察病情,及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,做到預(yù)見性護理,并實施相應(yīng)的護理措施,有效地緩解吞咽困難,提高生活質(zhì)量。

      [1]吳冬梅,王偉娟.食管內(nèi)支架治療食道癌的護理[J].護理與康復(fù),2005,4(2):127.

      [2]Cwikiel W,Stridbeck H,tranberg KG,et al.Malignant esophageal atectures:treatment with a self- expanding nitiol[J].Radiology,1993,187:661.

      [3]施海彬主編.介入放射診療策略[M].北京:科學(xué)出版社,2008:130-134.

      [4]劉 芬,艾俊梅,丁月華.食管支架置入術(shù)后并發(fā)癥的循癥護理[J].當(dāng)代護士(學(xué)術(shù)版),2008,9:41.

      [5]楊雪飛,張秀霞,王 娟.晚期食道癌支架置入術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與護理[J].齊魯護理雜志,2007,13(8):26.

      [6]歐林華.晚期食管癌介入治療并發(fā)癥原因分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2004,20(21):2248.

      [7]陳平有,徐 霖,夏進東,等.食管內(nèi)支架置入術(shù)并發(fā)癥分析[J].放射學(xué)實踐 ,2000,15(6):422.

      [8]毛燕君,許秀芳,楊繼金主編.介入護理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:277 -283.

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