郁來(lái)報(bào) 王少鋒 彭祥平 魏運(yùn)棟 郝占元 孔建軍 苑乾 李強(qiáng)

隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展及手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，骨科內(nèi)固定術(shù)越來(lái)越普及，其中骨科術(shù)后傷口深部感染是嚴(yán)重并發(fā)癥之一，對(duì)口置管沖洗引流術(shù)是治療術(shù)后感染是一行之有效的處理方法［1］。但存在引流管阻塞，造成術(shù)后沖洗時(shí)間較短，不能達(dá)到預(yù)期效果［2］。我們對(duì)42例患者采用手術(shù)清創(chuàng)，單根直通管置管沖洗引流的方法進(jìn)行治療，取得了很好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2003年1月至2009年12月，我院收治的42例骨科術(shù)后傷口深部感染的患者，根據(jù)患者術(shù)后癥狀體征及影像學(xué)檢查，綜合判斷以確診傷口深部感染，42例中，男28例，女14例;年齡13～67歲，平均年齡52.3歲;股骨干骨折7例，脛腓骨骨折19例，頸前路1例，胸腰椎后路15例。

1.2 臨床表現(xiàn) 術(shù)后感染多發(fā)生于3～37 d，平均13.3 d，臨床表現(xiàn)患者術(shù)后發(fā)熱，傷口處腫脹、疼痛、紅腫及滲出液，患肢疼痛、腰背部疼痛和下肢疼痛的加重或反復(fù)，實(shí)驗(yàn)室檢查包括血尿常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率和C-反應(yīng)蛋白，影像學(xué)檢查包括:X線平片、彩色多普勒、CT、MRI檢查。

1.3 處理方法 42例患者在麻醉下再次手術(shù)清創(chuàng)，術(shù)中暴露內(nèi)固定系統(tǒng)，可見(jiàn)內(nèi)固定周?chē)撃[形成，下肢骨折中遲發(fā)感染可見(jiàn)死骨塊，骨腔內(nèi)濃液，術(shù)中取出病灶組織和濃液，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，以備術(shù)后應(yīng)用敏感抗生素，傷口清創(chuàng)要徹底，要切除傷口周?chē)膲乃澜M織和炎性組織，下肢骨折要切除死骨，擴(kuò)創(chuàng)髓腔內(nèi)膿腫，清創(chuàng)后大量0.9%氯化鈉溶液沖洗傷口干凈，2%過(guò)氧化氫液浸泡傷口3～5 min，0.9%氯化鈉溶液沖洗，反復(fù)交替3次，0.1%苯扎溴銨溶浸泡3～5 min 0.9%氯化鈉溶液沖洗，傷口止血，用1根粗輸血管與管中部側(cè)方剪孔3～5個(gè)，輸血管中間不剪斷，從傷口上下正常皮膚處置入傷口全長(zhǎng)深部，消滅死腔，嚴(yán)密縫合傷口，下肢骨折中，有8例因鋼板松動(dòng)，死骨塊切除，術(shù)中取出內(nèi)固定，改用外固定架固定，胸腰椎中，有5例因術(shù)后2年以上，出現(xiàn)遲發(fā)感染而取出內(nèi)固定，其余患者均未取出內(nèi)固定，患者術(shù)后傷口沖洗，每天3000～5000 ml 0.9%氯化鈉溶液，藥敏結(jié)果未出前選用廣譜抗生素，再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)使用敏感抗生素治療，定期復(fù)查血常規(guī)，紅細(xì)胞沉降率，C-反應(yīng)蛋白及細(xì)菌培養(yǎng)。

1.4 臨床隨訪 出院后1個(gè)月，3個(gè)月復(fù)查，3個(gè)月后門(mén)診復(fù)查，隨訪時(shí)間3～32個(gè)月，平均20個(gè)月，檢查傷口，血常規(guī)，紅細(xì)胞沉降率，C-反應(yīng)蛋白及影像學(xué)檢查，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查等綜合判斷有無(wú)復(fù)發(fā)［3］。

2 結(jié)果

本組42例患者均行傷口清創(chuàng)，2%過(guò)氧化氫溶液，0.1%苯扎溴銨溶液浸泡，0.9%氯化鈉溶液沖洗，單根直通管置管沖洗引流，嚴(yán)密縫合傷口，下肢骨折26例中，有8例取出內(nèi)固定，改用外固定架固定，復(fù)發(fā)4例，2次手術(shù)治愈3例，患者轉(zhuǎn)院治療1例。頸胸腰椎術(shù)后16例患者中，有5例術(shù)后2年以上術(shù)中取出內(nèi)固定，全部一次治愈。術(shù)后引流管無(wú)1例阻塞，傷口處無(wú)滲出，置管沖洗引流充分，術(shù)后應(yīng)用敏感抗生素直至白細(xì)胞計(jì)數(shù)，紅細(xì)胞沉降率及C-反應(yīng)蛋白陰性，10～18 d停傷口沖洗，平均12 d，繼續(xù)空吸引流2～3 d拔管。

3 討論

骨科術(shù)后傷口深部感染是骨科嚴(yán)重并發(fā)癥之一，四肢骨折感染發(fā)生率報(bào)道比較多見(jiàn)，而脊柱術(shù)后傷口深部感染率報(bào)道比較少見(jiàn)，這可能與四肢骨折多有皮膚外傷，皮膚腫脹，水泡形成，皮膚張力高，縫合困難，傷口內(nèi)形成死腔等有關(guān)。

脊柱術(shù)后傷口深部感染發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率很低，單純植骨融合的病例中發(fā)生率為2% ～3.4%［4］，使用內(nèi)固定進(jìn)行椎間融合后文獻(xiàn)報(bào)道感染率為6%，頸前路術(shù)后傷口感染率未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道，隨著脊柱內(nèi)固定術(shù)的開(kāi)展，內(nèi)固定術(shù)后的感染病例也在增加［5］，一期取出內(nèi)固定，二期關(guān)閉傷口顯然有效，但患者會(huì)承受更大的痛苦，一期取出內(nèi)固定的患者中，感染的愈合率為100%。脊柱內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生感染，內(nèi)固定物是否取出存在爭(zhēng)議。

雖然很多作者推薦取出內(nèi)固定來(lái)治療持續(xù)性感染，但很少有文獻(xiàn)報(bào)道取出內(nèi)固定后的轉(zhuǎn)歸，尤其在脊柱術(shù)后，骨融合不充分或者在假關(guān)節(jié)形成后，取出內(nèi)固定會(huì)導(dǎo)致一系列問(wèn)題。如果感染發(fā)生于骨堅(jiān)強(qiáng)融合之前，部分作者推薦在初次清創(chuàng)沖洗時(shí)保留內(nèi)固定，采用抗生素治療直到形成堅(jiān)強(qiáng)的骨融合，內(nèi)固定至少要在初次手術(shù)1年后取出［6］。多數(shù)作者認(rèn)為感染傷口通過(guò)清創(chuàng)，傷口沖洗引流，綜合全身和局部應(yīng)用抗生素感染獲得控制，田耘等［1］報(bào)道對(duì)口沖洗引流是一行之有效的處理方法，內(nèi)固定物取出并不是傷口愈合之必要條件。

傷口對(duì)口置管沖洗引流，可以在放管引流同時(shí)關(guān)閉傷口，創(chuàng)造了閉合環(huán)境，減少了傷口進(jìn)一步感染機(jī)會(huì)，傷口局部沖洗，降低了局部細(xì)菌濃度和毒素濃度，減少了細(xì)菌和毒素對(duì)機(jī)體的不利影響。常因脫落壞死組織和(或)凝血塊阻塞，造成術(shù)后沖洗時(shí)間較短，不能達(dá)到預(yù)期效果［2］。本組42例患者傷口改行單根直通管置管沖洗引流，置管沖洗后未出現(xiàn)引流管堵塞，生理鹽水的沖洗量每天3000～5000 ml，引流管口處無(wú)滲出或滲出很少，可以保持傷口處干燥清潔，沖洗后未出現(xiàn)2次交叉感染，比對(duì)口置管沖洗引流更易護(hù)理，引流管不堵塞，沖洗引流充分，臨床治療效果滿(mǎn)意。

骨科術(shù)后傷口深部感染采用手術(shù)傷口徹底清創(chuàng)沖洗，盡量保留內(nèi)固定，置管沖洗引流術(shù)是治療傷口深部感染的有效方法之一，但引流管容易阻塞，達(dá)不到?jīng)_洗引流的目的，而采用單根直通管沖洗引流，解決了引流管阻塞的問(wèn)題，同樣起到?jīng)_洗引流的目的，臨床效果滿(mǎn)意。

1 田耘，陳仲?gòu)?qiáng)，周方，等.脊柱術(shù)后傷口深部感染的處理.中華骨科雜志，2005，2:229-231

2 陸裕樸主編.實(shí)用骨科學(xué).第1版.北京:人民出版社，1993.1366-1367.

3 Rosenberg WS，Mummaneni PV.Transforaminal Lumbar interbody fusion:technique，complications，and early results.Neurosurgery，2001，48:569-574.

4 Moe JH.Complications of scoliosis treatment.Clin Orthop Relat Res，1967，3:21-30.

5 張光鉑，劉成剛，郭萬(wàn)首.預(yù)防脊柱手術(shù)感染的幾點(diǎn)體會(huì)與建議.中國(guó)脊柱脊髓雜志，1995，5:56-58.

6 愈楊，邱勇，朱麗華.脊柱側(cè)凸后路矯形融合術(shù)后病發(fā)遲發(fā)性深部感染.中華骨科雜志，2003，23:1589-1591.