張哲 張愛國 呂彥鋒

顱內(nèi)靜脈及靜脈竇血栓形成(CVST)由多種病因所致，是以腦靜脈回流受阻、腦脊液吸收障礙為特征的一種腦血管病特殊類型［1］。一般多發(fā)生于孕產(chǎn)、口服避孕藥、外傷、感染等高凝體制的人群，誤診率高達(dá)50%。經(jīng)查MRV或DSA檢查證實(shí)為顱內(nèi)靜脈竇血栓形成。D-二聚體對血栓性疾病的早期診療有重要參考作用并可作為觀察溶栓藥物療效的一個(gè)指標(biāo)［2］?，F(xiàn)將我科應(yīng)用經(jīng)靜脈接觸性溶栓聯(lián)合機(jī)械性碎栓、球囊擴(kuò)張治療顱內(nèi)靜脈竇血栓形成患者的治療及護(hù)理重點(diǎn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者男，18歲，以顱內(nèi)靜脈竇血栓形成于2011年5月9日收入院。病歷特點(diǎn):(1)患者既往有右乳竇炎，上頜竇炎，3周前有耳后淋巴結(jié)炎;(2)急性起病，5 d前突然出現(xiàn)頭部疼痛伴前額部不適漸加劇，伴嘔吐;(3)神清合作，痛苦面容，強(qiáng)迫體位，頸抵抗陽性;(4)5月8日院外檢查頭顱CT示:右側(cè)枕部顱板下見片狀高密度影，考慮血腫。乙狀竇、矢狀竇呈略高密度影，考慮靜脈系統(tǒng)疾病，轉(zhuǎn)來我院治療，急診行DSA，明確診斷后給予介入治療。

1.2 方法及結(jié)果 患者術(shù)中取仰臥位，右上肢、雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒鋪巾，局部麻醉后，取右側(cè)肱動(dòng)脈穿刺成功后，留置5 F血管鞘，首先以西蒙導(dǎo)管行全腦血管造影，證實(shí)患者上矢狀竇及右側(cè)橫竇、乙狀竇血栓形成，在路圖引導(dǎo)下，行右側(cè)股靜脈穿刺，留置5 F血管鞘后全身肝素化。首先在泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下，獵人頭導(dǎo)管選入頸內(nèi)靜脈上端，微導(dǎo)絲在上矢狀竇內(nèi)反復(fù)拉動(dòng)破壞血栓，造影見上矢狀竇排空遲緩，同時(shí)配合用20萬U尿激酶通過導(dǎo)管進(jìn)行接觸性溶栓，固定導(dǎo)管返病房繼續(xù)溶栓。于術(shù)后每隔24 h復(fù)查，并給予2次微導(dǎo)絲反復(fù)機(jī)械碎栓，40萬U/次尿激酶通過導(dǎo)管進(jìn)行接觸性溶栓，一次靜脈球囊擴(kuò)張術(shù)治療后逐步靜脈造影顯示:上矢狀竇、左右乙狀竇，橫竇，右頸內(nèi)靜脈顯影良好。于術(shù)后96 h復(fù)查靜脈造影后拔除微導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘，局部加壓包扎固定，安返病房。術(shù)后給予抗炎治療，調(diào)節(jié)抗凝用藥。D-二聚體由入院時(shí)4.4 mg/L逐漸降至0.1 mg/L，患者病情穩(wěn)定后出院。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備:手術(shù)醫(yī)生與家屬交代手術(shù)過程，了解既往有無造影劑過敏，基礎(chǔ)疾病情況，簽寫知情同意書，醫(yī)囑術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方式、手術(shù)名稱，護(hù)士遵醫(yī)囑進(jìn)行術(shù)前穿刺處皮膚的備皮，并告知禁食水。進(jìn)行床上排尿訓(xùn)練，佩戴手腕部腕帶。術(shù)前完善檢查項(xiàng)目:出凝血時(shí)間、血常規(guī)、血型等。

2.1.2 心理護(hù)理:由于接觸性溶栓風(fēng)險(xiǎn)較大，患者及家屬對手術(shù)成敗較為擔(dān)憂，患者有焦慮、悲觀等情緒，護(hù)士應(yīng)向患者及家屬講解有關(guān)溶栓治療的知識及溶栓治療的必要性和可能發(fā)生的不良反應(yīng)、術(shù)中配合及術(shù)后注意事項(xiàng)等［3］。向患者說明疾病治療過程較長，說明嚴(yán)格臥床的重要性，盡量解除患者及其親屬不必要的恐慌，使他們能夠情緒穩(wěn)定地接受手術(shù)。

2.1.3 離室準(zhǔn)備:監(jiān)測神志、瞳孔、生命體征、頭痛、頭暈等高顱壓癥狀和皮質(zhì)損害癥狀并做好記錄，并注意檢查患者穿刺部位遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況，作為手術(shù)時(shí)、手術(shù)后的對照。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 頭痛、嘔吐的護(hù)理:密切觀察患者術(shù)中頭痛的情況，尤其是當(dāng)導(dǎo)管導(dǎo)絲通過入顱部位時(shí)，患者會(huì)產(chǎn)生頭痛加重，如患者耐受程度差，可加靜脈復(fù)合麻醉。給予持續(xù)吸氧1～2 L/min，嘔吐時(shí)協(xié)助患者將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，避免嘔吐物誤入呼吸道造成窒息。

2.2.2 躁動(dòng)的護(hù)理:劇烈頭痛可引起躁動(dòng)、不自主活動(dòng)，給予約束固定。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，護(hù)士床旁守護(hù)，防止患者墜床。

2.2.3 密切監(jiān)測生命體征:術(shù)中嚴(yán)密觀察病情，包括生命體征、神志、瞳孔、肢體活動(dòng)等，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理［4］。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 觀察導(dǎo)管鞘及微導(dǎo)管滴注的通暢性:患者在術(shù)后經(jīng)微導(dǎo)管持續(xù)泵入尿激酶，導(dǎo)管鞘連接壓力袋持續(xù)滴注肝素氯化鈉溶液，應(yīng)妥善固定導(dǎo)管鞘及微導(dǎo)管，防止管路脫出。注意保持鞘管周圍區(qū)域的無菌狀態(tài)，鞘管的包扎不要過緊，以免壓傷皮膚，應(yīng)定時(shí)改變動(dòng)脈鞘上三通的固定位置，注意穿刺部位皮膚的護(hù)理［5］。術(shù)后至拔導(dǎo)管鞘后6 h須嚴(yán)密觀察穿刺側(cè)下肢血循環(huán)情況，給予按摩，避免下肢靜脈血栓形成。

2.3.2 神經(jīng)系統(tǒng)體征及并發(fā)癥監(jiān)護(hù):頭痛是顱內(nèi)壓增高早期最主要表現(xiàn)，并發(fā)癥主要有溶栓和抗凝情況下的腦內(nèi)致命性出血、顱內(nèi)靜脈性梗死和廣泛靜脈竇血栓形成導(dǎo)致死亡。因此對于顱壓監(jiān)測及異常的神經(jīng)體征尤為重要。如發(fā)現(xiàn)患者突然頭痛加重或意識淡漠，首先考慮有無顱內(nèi)出血發(fā)生。一旦發(fā)生變化，應(yīng)立即通知醫(yī)生。

2.3.3 抗凝藥物的護(hù)理觀察:因?yàn)榛颊邔Ω嗡丶叭A法令抗凝治療的個(gè)體差異極大，所以要嚴(yán)密監(jiān)測INR、凝血酶原時(shí)間等情況，調(diào)整抗凝劑用量。注意注射低分子肝素與口服的華法林有效銜接，保證抗凝期間的安全性有效性。護(hù)士應(yīng)牢記抗凝藥物的并發(fā)癥，低分子肝素注射時(shí)注意穿刺處部位的正確選擇，按時(shí)用藥。口服華法林要注意醫(yī)囑的劑量及次數(shù)。護(hù)士密切觀察詳細(xì)記錄皮膚、黏膜有無出血;大便中有無隱血;呼吸道、泌尿道以及顱內(nèi)有無出血傾向。

2.3.4 飲食護(hù)理:吃易消化的軟食，避免吃魚、排骨等有硬渣的食物，食物不宜過熱。在口服華法令期間少吃或定量食用含維生素K的食物。多飲水，吃清淡食物，少吃油膩食物。

2.3.5 加強(qiáng)出院指導(dǎo):出院后仍需服用1～3個(gè)月的華法令以鞏固療效，指導(dǎo)家屬督促患者按時(shí)準(zhǔn)確服藥，定期復(fù)查血凝四項(xiàng)以調(diào)整華法令劑量。教育患者及家屬如發(fā)現(xiàn)出血傾向或頭痛嘔吐及時(shí)到醫(yī)院檢查。避免感染，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，適當(dāng)活動(dòng)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。

1 李廣霞.顱內(nèi)靜脈及靜脈竇血栓形成的觀察及護(hù)理.中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，4:206-207.

2 靳毅，邢輝，王曉蓓.D-二聚體測定在血栓性疾病診療中的應(yīng)用.中華醫(yī)學(xué)雜志，2007，87:2278-2280.

3 王紹霞，楊宏偉，張曉銳.顱內(nèi)靜脈竇血栓患者接觸性溶栓的圍術(shù)期護(hù)理.解放軍護(hù)理雜志，2009，11:56-57.

4 李華，田少勇，李禎.顱內(nèi)靜脈竇血栓9例局部溶栓治療的護(hù)理.中國誤診學(xué)雜志，2010，7:4921.

5 李瓊秀，黃文莉，劉紅艷.1例上矢狀竇血栓患者動(dòng)靜脈溶栓的護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2006，41:512-513.