吳貴亮，蒲川成，周 勇，覃勇志

（廣安市人民醫(yī)院骨科，四川 廣安 638000）

近年來，隨著老齡人口逐年增多，在老年人群中，因骨質(zhì)疏松而發(fā)生的骨折也越來越多。老年人骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折保守治療周期長、起效慢、效果差，而開放手術(shù)椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定時，因骨質(zhì)疏松使骨質(zhì)對螺釘?shù)陌殉至γ黠@下降，導(dǎo)致固定不牢固，療效亦不理想。2010年1月至2011年2月，我院對30例骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折進(jìn)行了經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）治療，并對其療效進(jìn)行了觀察分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共30例，其中男性12例，女性18例，年齡61～78歲，平均70.6歲。受傷原因：摔傷15例，負(fù)重物10例，交通事故傷2例，無明確外傷史3例。病程1 d～3個月。均為單個椎體壓縮骨折，其中：T111例，T128例，L116例，L24例，L31例。臨床表現(xiàn)：以腰、背痛及相應(yīng)椎體脊突叩、壓痛為主要臨床表現(xiàn)，但無相應(yīng)節(jié)段脊髓、神經(jīng)癥狀、體征。合并高血壓13例，合并糖尿病4例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前所有病例均行X片及CT檢查，確定骨折椎體位置及其后骨壁完整性。并行常規(guī)術(shù)前檢查，了解其手術(shù)耐受性，合并有高血壓、糖尿病則術(shù)前需將血壓、血糖控制在合理水平。術(shù)前測量椎體前緣高度丟失率、Cobb's角及疼痛視覺模擬評分(VAS)。術(shù)前1 h靜滴一次抗生素。

1.2.2 手術(shù)方法 患者取俯臥位，先在C臂X線機(jī)透視下定位椎弓根位置，并在體表做標(biāo)記。再用1%利多卡因行局部浸潤麻醉，自皮膚直至骨膜。透視下將穿刺針經(jīng)椎弓根刺入椎體，超過椎體后緣約3 mm，拔除內(nèi)芯，插入導(dǎo)針達(dá)椎體前中央，取出穿刺針外管，經(jīng)導(dǎo)針置入工作套管達(dá)椎體后緣前方約3 mm。取出導(dǎo)針，經(jīng)工作套管置入專用骨鉆，骨鉆尖距椎休前緣約3 mm。拔除骨鉆，置入球囊，緩慢注入造影劑擴(kuò)張球囊。當(dāng)椎體高度恢復(fù)滿意或球囊到達(dá)椎體上下終板時，或者球囊內(nèi)壓力明顯增加而球囊體積不再增加時停止進(jìn)一步加壓，一般情況下壓力不超過200 psi(Pounds per square ich)。取出球囊，在連續(xù)透視下注入成團(tuán)期高黏度骨水泥，將椎體內(nèi)空腔填滿即可，如出現(xiàn)骨水泥外滲時立即停止注射。本組單側(cè)手術(shù)12例，雙側(cè)手術(shù)18例。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后臥床休息，靜滴一次抗生素。術(shù)后1～3 d戴支具下床活動。定期隨訪并測量椎體前緣高度丟失率、Cobb's角及VAS。

1.2.4 療效評定指標(biāo) 椎體前緣高度丟失率：側(cè)位X片上測量骨折椎體前緣高度，同時測量其上位椎體前緣高度和下位椎體前緣高度，以后兩者的平均數(shù)作為骨折椎體前緣原高度。椎體前緣高度丟失率=(骨折椎體前緣原高度-骨折椎體前緣高度)/骨折椎體前緣原高度×100%。Cobb's角：以傷椎上位正常椎體上終板與下位正常椎體下終板延長線的垂線的夾角作為后凸畸形Cobb's角。疼痛視覺模擬評分(VAS)：0～10分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 運(yùn)用SPSS13.0軟件，對術(shù)前、術(shù)后所測得的椎體前緣高度丟失率、Cobb's角和VAS進(jìn)行比較分析，檢驗水準(zhǔn)：α=0.05(雙側(cè))。

2 結(jié)果

經(jīng)過2～10個月(平均6個月)隨訪，本組所有病例術(shù)后腰背痛均明顯緩解，能勝任日常生活及活動。有2例發(fā)生少量骨水泥向椎體側(cè)方滲漏，未出現(xiàn)臨床癥狀。所有病例均未發(fā)生脊髓、神經(jīng)、大血管損傷及感染等其他并發(fā)癥。術(shù)前測得的椎體前緣高度丟失率為(30.74±10.65)%，Cobb's角為(23.74±3.65)°，VAS為(7.1±1.2)分。術(shù)后測得的椎體前緣高度丟失率為(15.46±7.12)%，Cobb's角為(14.57±4.18)°，VAS為(1.4±0.5)分。與術(shù)前相比，術(shù)后椎體前緣高度丟失率明顯下降，Cobb's角明顯減少，VAS評分明顯降低，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討 論

對于沒有神經(jīng)損傷的老年人骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折，保守治療由于需長期臥床休息，活動量急劇減少，同時，心肺功能、消化功能等下降，使骨礦進(jìn)一步丟失，骨密度繼續(xù)下降，形成惡性循環(huán)，因而其治療效果差。而老年患者又常合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，因而其死亡風(fēng)險增高。Lieberman等[1]研究表明，65%以上的婦女患脊柱骨質(zhì)疏松性壓縮骨折者，其死亡率高于同齡婦女約30%。

PKP是在經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的微創(chuàng)手術(shù)。它先通過球囊擴(kuò)張壓縮的椎體，使其膨脹，恢復(fù)椎體高度，并在椎體內(nèi)產(chǎn)生空腔，然后向空腔注入骨水泥，恢復(fù)椎體的強(qiáng)度及剛度。PKP具有有效恢復(fù)壓縮椎體高度、糾正Cobb's角以及確切止痛的作用，術(shù)后早期即可下床活動[2]。本組病例行PKP術(shù)后1～3 d戴支具下床活動，經(jīng)過2～10個月隨訪，其腰背痛明顯緩解，椎體前緣高度丟失率明顯減少、Cobb's角明顯減小。肖德常等[3]對PKP的中、遠(yuǎn)期療效進(jìn)行了隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)隨著時間的延長，椎體高度輕微下降，Cobb's角輕度增加，但與術(shù)后早期相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

PKP的止痛效果明顯，其可能的止痛因素有：(1)壓縮椎體高度得以恢復(fù)，Cobb's角減小，因而局部畸形得以糾正，脊柱力線趨于正常，使骨折椎體在承受載荷時應(yīng)力分布接近正常的平衡狀態(tài)，減少了因受力不均衡導(dǎo)致某些骨與軟組織承受過大的應(yīng)力。(2)骨水泥注入椎體后，椎體的強(qiáng)度及剛度增加，增加了椎體的穩(wěn)定性，減少了骨折端的活動。(3)骨水泥注入椎體后產(chǎn)生熱效應(yīng)，破壞了椎體的感覺神經(jīng)末梢。PVP雖然不能有效恢復(fù)壓縮椎體高度，但其止痛效果與PKP相比無明顯差別[4-5]。因此，行PKP治療后，椎體的穩(wěn)定性增加和椎體的感覺神經(jīng)末梢破壞可能是主要的止痛因素。

PKP的并發(fā)癥包括：穿刺方向不當(dāng)引起椎弓根骨折，血管、脊髓、神經(jīng)損傷，骨水泥滲漏入椎管引起脊髓、神經(jīng)損傷，骨水泥進(jìn)入血循環(huán)引起中毒性反應(yīng)以及肺栓塞等。但隨著對PKP技術(shù)的深入認(rèn)識及對其操作要領(lǐng)的掌握，脊髓、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥已很少發(fā)生。本組病例嚴(yán)格遵循PKP技術(shù)操作規(guī)范，借助“C”臂定位后，邊進(jìn)針邊透視，未出現(xiàn)穿刺失誤。在連續(xù)透視下注入骨水泥，實時監(jiān)控骨水泥滲透情況，避免了骨水泥進(jìn)入椎管損傷脊髓、神經(jīng)。本組僅2例發(fā)生少量骨水泥向椎體側(cè)方滲漏，未出現(xiàn)臨床癥狀及其他并發(fā)癥。張俊等[6]在長期隨訪中，觀察到部分病例出現(xiàn)患椎相鄰椎體退變加速，甚至發(fā)生骨折等情況，可能為患椎注入骨水泥后硬度過高，導(dǎo)致鄰椎應(yīng)力集中所致。因此，關(guān)于PKP的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，尚需進(jìn)一步觀察。

總之，對于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，PKP可以有效恢復(fù)壓縮椎體高度，糾正畸形，同時增加椎體強(qiáng)度及剛度，止痛效果明顯，而且創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。因此，PKP是治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折的一種理想方法。[1]Lieberman IH,Dudeney S,ReinhardtMK,et al.Initial outcome and efficacy of“kyphop-lasty”in the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures[J].Spine,2001,26(14):1631-1638.

[2]楊惠林,Hansen AY,陸 儉,等.球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折[J].江蘇大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2002,22(4):406-409.

[3]肖德常,李維林,彭 明,等.經(jīng)皮后凸成形術(shù)在治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折中的應(yīng)用[J].中國矯形外科雜志,2009,17(18):1365-1367.

[4]王文革,秦國強(qiáng),李 仕,等.PVP與PKP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的臨床療效觀察[J].醫(yī)學(xué)信息,2010,23(11):3073-3075.

[5]賈小林,楊阜濱,譚祖鍵,等.PVP與PKP治療骨質(zhì)疏松性骨折止痛效果分析[J].中國骨質(zhì)疏松雜志,2009,15(1):53-55.

[6]張 俊,何清義,熊 敏,等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)與椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的臨床對照觀察[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,38(3):311-314.