徐海玲，羅淡珠，許金薇

(揭陽市人民醫(yī)院兒二科，廣東 揭陽 522000)

重癥肺炎是兒科常見的病癥，除引起呼吸道癥狀外，還累及其他系統(tǒng)，如肺炎并發(fā)心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性腸麻痹、微循環(huán)衰竭，或多器官功能損害，病情危重。其中嬰兒重癥肺炎，病情尤為兇險(xiǎn)，變化快，危及生命，深入了解嬰兒重癥肺炎的臨床特點(diǎn)及治療，具有重要意義?，F(xiàn)將我院2008年7月至2011年1月間收治的嬰兒重癥肺炎87例總結(jié)分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 87例均符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，其中男48例，女39例，年齡≤3個(gè)月27例，3＜年齡≤6個(gè)月45例，6個(gè)月＜年齡≤12個(gè)月15例。起病至住院時(shí)間：＜3 d 29例，3～7 d 41例，＞7 d 17例。有基礎(chǔ)疾病的49例，其中先天性心臟病26例，早產(chǎn)或低出生體重兒15例，嚴(yán)重先天性喉喘鳴13例，心內(nèi)膜彈性纖維增生癥3例。

1.2 臨床特點(diǎn) 所有病例均有氣促、發(fā)紺、呼吸困難、煩躁或嗜睡表現(xiàn)，有發(fā)熱者(體溫＞38.5℃)41例。合并心衰或心肌炎76例；合并呼衰16例；合并中毒腦9例；合并呼衰16例；合并微循環(huán)衰竭8例；明顯血電解質(zhì)紊亂25例，其中低鈉血癥12例，低鉀血癥6例，低鈣血癥5例，高鉀血癥2例；合并呼吸性酸中毒24例，代謝性酸中毒21例。

1.3 病原學(xué)檢查 所有病例均行痰細(xì)菌培養(yǎng)，陽性者32例(36%)，其中肺炎克雷伯菌12例、大腸埃希菌9例、醋酸鈣鮑曼復(fù)合不動(dòng)桿菌4例、金黃葡萄球菌3例，其他細(xì)菌4例。34例行血肺炎支原體抗體(MP-IgM)檢查，陽性4例(11.2%)。

1.4 治療 均予綜合治療措施。包括加強(qiáng)呼吸道管理、監(jiān)護(hù)，合理使用抗生素，積極處理并發(fā)癥，及時(shí)糾正電解質(zhì)，酸堿平衡，以及免疫支持治療。

2 結(jié)果

87例重癥肺炎中，痊愈49例，好轉(zhuǎn)10例，9例轉(zhuǎn)院，5例放棄，死亡4例，住院時(shí)間(11±3.4)d。

3 討 論

嬰兒重癥肺炎時(shí)，呼吸、循環(huán)系統(tǒng)都處于高危狀態(tài)，保持呼吸道開通暢，維持相對(duì)穩(wěn)定的呼吸、循環(huán)功能，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡十分重要。

促進(jìn)分泌物排出，保持呼吸道通暢，這是改善缺氧癥狀的關(guān)鍵。對(duì)于痰多而無力咳嗽的患兒，需通過定時(shí)吸痰，促使分泌物排出。少數(shù)患兒在吸痰時(shí)可引起顏面發(fā)紺，極似先天性心臟病患兒哭鬧時(shí)發(fā)紺表現(xiàn)，使家長和醫(yī)護(hù)人員懼怕吸痰。對(duì)于此類患兒，需先吸鼻腔，保證鼻腔呼吸通順，才可吸咽喉部痰，且一次吸痰時(shí)間不宜過長。痰液黏稠不易咳出者，可使用糜蛋白酶、氨溴索等超聲霧化以稀化痰液，使痰液易咳出。要注意霧化時(shí)大量煙霧快速進(jìn)入氣道，對(duì)于咳嗽無力、嚴(yán)重先天性喉喘鳴患兒，易引起窒息。原本有心力衰竭或先天性心臟病的患兒，霧化時(shí)哭鬧可加重心臟負(fù)擔(dān)。對(duì)于伴有明顯喘息的重癥肺炎患兒，霧化時(shí)煙霧涌入氣道，使本身已存在痙攣的氣道更加狹窄，加重喘息癥狀。所以對(duì)于有上述疾患的患兒不宜超聲霧化，而應(yīng)靜脈使用氨溴索。注意翻身、拍背使患兒咳嗽時(shí)易排痰于體外。

重癥肺炎患兒因缺氧、鼻塞、腹脹等常出現(xiàn)煩躁不安。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極尋找原因，盡量采取其習(xí)慣的舒適體位，減輕鼻塞，保持呼吸道通暢等方式，使患兒安靜。除極度煩躁不安、抽搐的患兒，盡可能少用使用鎮(zhèn)靜藥，因長時(shí)間睡眠，支氣管纖毛活動(dòng)減低，不利于排痰。重癥肺炎的嬰兒均有缺氧、發(fā)紺表現(xiàn)，均需氧療，我們多采用鼻前庭導(dǎo)管給氧，流量為1 L/min，發(fā)紺改善后可減至0.5 L/min。但有些患兒不習(xí)慣吸氧，吸氧后反出現(xiàn)煩躁癥狀，可暫停吸氧，待安靜后可繼續(xù)氧療。

對(duì)于細(xì)菌性肺炎必須合理使用抗菌藥物治療。在患兒痰細(xì)菌培養(yǎng)、血清抗體等未有結(jié)果之前，需根據(jù)經(jīng)驗(yàn)聯(lián)合使用較廣譜、強(qiáng)有力的藥物。從本組資料看，細(xì)菌性肺炎中多數(shù)為G－菌為多見，可選用拉氧頭孢鈉、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸鉀等，要早期、足量、足療程靜脈使用。并根據(jù)藥敏檢查結(jié)果，調(diào)整抗生素種類。一般抗生素使用3～5 d，觀察體溫，全身癥狀，及呼吸道癥狀是否改善，以判斷抗生素療效。若癥狀體癥明顯改善，可持續(xù)用至足療程，若療效不佳，應(yīng)考慮：①混合感染；②有并發(fā)癥；③高危因素存在：如重度營養(yǎng)不良、先天性心臟病、免疫功能低下等；④治療措施不到位；⑤診斷錯(cuò)誤，如氣道異物、腫瘤等。應(yīng)進(jìn)一步檢查分析，選擇敏感藥物。文獻(xiàn)報(bào)道一部分重癥肺炎為病毒感染，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒等。我院未開展有關(guān)病毒的病原學(xué)檢查，但對(duì)疑為病毒感染的重癥肺炎患兒，因其感染期間免疫功能下降，往往會(huì)合并細(xì)菌感染，也應(yīng)合理使用抗菌藥物。

重癥肺炎患兒同時(shí)存在呼吸性酸中毒酸及代謝性酸中毒，這是由于支氣管肺泡炎癥引起通氣、換氣障礙，導(dǎo)致缺氧及CO2潴留，血液中H2CO3增高致呼酸。嚴(yán)重缺氧，體內(nèi)無氧代謝增強(qiáng)，酸性代謝產(chǎn)物增加，加上發(fā)熱，進(jìn)食少等原因，可引起代謝性酸中毒。重癥肺炎患兒呼吸性酸中毒酸多于代謝性酸中毒[2]，故治療重點(diǎn)也應(yīng)保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保證氧氣供給以改善呼吸性酸中毒。對(duì)于營養(yǎng)不良或有先天性心臟病的患兒，由于平時(shí)即存在脂肪分解加速及無氧代謝較強(qiáng)，故肺炎時(shí)易出現(xiàn)較嚴(yán)重的代謝性酸中毒及呼吸性酸中毒。應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治鲞m量補(bǔ)充碳酸氨鈉，但切勿過量補(bǔ)充堿性物質(zhì)，因?yàn)镠+降低，可致呼吸中樞受抑制，呼吸變淺變慢，使通氣量減少使血漿H2CO2繼發(fā)性升高。

重癥肺炎易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，以低血鈉、低血鉀及低血鈣多見。由于抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征(SIADH)、腎小動(dòng)脈痙攣、鈉泵功能障礙、進(jìn)食少等原因引起血清Na+濃度降低。若患兒出現(xiàn)表情淡漠、顏面蒼白、肢端涼、尿少、心音尚好，需警惕是否存在低血鈉。嚴(yán)重的低鈉血癥(＜120 mol/L)可引起腦細(xì)胞水腫致驚厥、前囟張力高等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，易誤診為中毒性腦病。由于進(jìn)食少、利尿等因素可引起血K＋降低，在患兒出現(xiàn)反應(yīng)低下，心音低鈍，腹脹、腸鳴音弱時(shí)，需注意低鉀血癥，并與中毒性腸麻痹鑒別。由于缺氧、缺血和毒素作用，直接損傷細(xì)胞膜，使細(xì)胞通透性改變，Ca2+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。缺氧還可抑制甲狀旁腺功能，使Ca2+降低。低血鈣病可使患兒出現(xiàn)抽搐、喉痙攣，加重缺氧表現(xiàn)。對(duì)于喂養(yǎng)不當(dāng)致營養(yǎng)不良或慢性腹瀉的重癥肺炎患兒更易出現(xiàn)低血鈣，應(yīng)在不使用洋地黃藥物時(shí)，予靜脈補(bǔ)充鈣劑。重癥肺炎的患兒血電解紊亂可出現(xiàn)在入院時(shí)，也可出現(xiàn)在治療過程中，故入院的抽血所查的血電解質(zhì)水平正常，并不能代表整個(gè)治療過程中的血電解水平，尤其是血清Na＋易發(fā)生變化。

在重癥感染中，機(jī)體會(huì)激活下血腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸，提高皮質(zhì)醇生成，從而使體內(nèi)皮質(zhì)醇水平升高，用于抵抗炎癥反應(yīng)，但此時(shí)機(jī)體之處于失代償階段，血漿中的激素不是以平衡機(jī)體炎癥反應(yīng)，從而產(chǎn)生危重疾病相關(guān)性腎上腺皮質(zhì)功能不全(CIRCI)。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療重癥肺炎，有效性已被臨床證明，且推薦使用低劑量的糖皮質(zhì)激素[3]，但具體劑量標(biāo)準(zhǔn)仍缺乏有效的實(shí)驗(yàn)證據(jù)。我們常用靜脈滴注地塞米松0.2～0.3 mg/(kg·d)，可有效地減輕患兒喘憋及感染中毒癥狀。

近年來，丙種球蛋白運(yùn)用于重癥肺炎患兒的治療中，可改善患兒臨床癥狀肺部炎癥，促進(jìn)胸片炎癥的吸收及縮短住院天數(shù)[4-5]。靜脈用丙種球蛋白是從健康人混合血漿中純化出的血制品，主要成份為IgG，占95%以上，可迅速提高血清IgG水平。丙種球蛋白含廣譜抗菌和抗病毒IgG抗體，對(duì)防治某些細(xì)菌(金葡萄、白喉?xiàng)U菌、鏈球菌等)以及呼吸道合胞病毒、腺病毒、?？刹《镜雀腥揪行А１N球蛋白可結(jié)合病原和毒素，促使吞噬細(xì)胞吞噬病原體，還能封閉巨噬細(xì)胞的Fc受體，阻斷抗原、抗體反應(yīng)，減少炎癥介質(zhì)的釋放。丙種球蛋白可抑制淋巴細(xì)胞增值反應(yīng)，降低IL-2、IL-6水平，減輕阻斷全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的發(fā)展。丙種球蛋白具有免疫替代和免疫調(diào)節(jié)雙重治療作用，其積極有效的治療作用已逐漸被廣大臨床醫(yī)生接受。

總之，嬰兒重癥肺炎有較高病死率，要密切細(xì)致觀察病情變化。臨床上對(duì)于重癥肺炎極期常規(guī)使用心電監(jiān)護(hù)，但心電監(jiān)護(hù)儀僅能監(jiān)測(cè)呼吸及心跳頻率、心電圖、血壓、血氧飽和度，遠(yuǎn)不能滿足臨床需要。對(duì)于每個(gè)重癥肺炎嬰兒要快速評(píng)估心肺功能狀況，包括觀察患兒的精神狀態(tài)、進(jìn)食量、面色、反應(yīng)性、是否有呼吸費(fèi)力、口鼻分泌物、肢端皮溫，注意尿量、肌張力以及呼吸音、肺部啰音、心音、腸鳴音等變化，視病情復(fù)查血電解質(zhì)。要及時(shí)、正確地做出分析判斷，積極采取應(yīng)對(duì)處理，是成功救治重癥肺炎的關(guān)鍵。

[1]吳梓梁.小兒內(nèi)科學(xué)[M].鄭州:鄭州大學(xué)出版社,2003:1679.

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