經腹腔鏡下切除膀胱憩室五例臨床分析

陶洪飛，花增榮

（淮安市腫瘤醫(yī)院泌尿外科，江蘇 淮安 223200）

近年來，隨著泌尿外科腹腔鏡手術的普遍開展，為膀胱憩室的手術治療提供了新的思路。2008年2月至2010年12月，我院對5例膀胱憩室的患者實施了經腹腔鏡下切除膀胱憩室手術，均獲得滿意的手術效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組5例，男4例，女1例，年齡36～54歲，平均43歲。3例為膀胱右側壁憩室，2例為膀胱左側壁憩室，憩室大小直徑4～10 cm，平均6.8 cm。2例合并有膀胱結石，3例術前血清電解質和肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)均正常，2例Cr、BUN稍高，所有患者均有尿頻、尿不盡癥狀，殘余尿量50～120 ml，術前均行B超、靜脈尿路造影技術(IVU)、CT、膀胱鏡等檢查以明確憩室的大小及位置、輸尿管的位置、輸尿管與膀胱憩室的關系，排除合并泌尿系腫瘤的可能。

1.2 手術方法 所有患者均行氣管內插管全身麻醉。麻醉后患者取平臥位，墊高臀部，常規(guī)術前留置F20三腔氣囊導尿管，經腹膜外路徑取臍部弧形切口，長約2.0 cm，逐層切開并鈍性分離至腹直肌與后鞘間隙。自制氣囊擴張器內注氣600 ml，擴張臍部以下腹膜外間隙，置入10 mm穿刺套管建立氣腹，氣腹壓力15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，然后置入30°Olympus腹腔鏡。于下腹部雙側腹直肌旁置入5 mm套管各一個，放入腹腔鏡操作器械[1]。游離憩室側膀胱側壁及對應的輸尿管至壁內段，經導尿管向膀胱內注入生理鹽水500～800 ml以充盈膀胱和膀胱憩室，用電凝鉤在憩室口處作出一環(huán)形標志線，放去所注生理鹽水，適度外力牽引氣囊導尿管，封閉尿道內口，同時夾閉導尿管以防漏氣，避開輸尿管并保留輸尿管開口部分膀胱壁，沿所留標志線切除膀胱憩室，電凝止血，如有結石，則一并取出。生理鹽水沖洗膀胱數次，無結石殘留，3-0可吸收線連續(xù)縫合關閉膀胱，并加強一層，膀胱注水試驗檢查膀胱創(chuàng)面無外滲，同側輸尿管無損傷，導尿管外接生理鹽水持續(xù)低壓沖洗膀胱，創(chuàng)面止血確切。髂窩處放置引流管一根，將標本取出并送病理檢查，退出套管，逐層關閉切口。

1.3 術后處理 術后均給予抗感染、止血、補液、對癥等處理，生理鹽水持續(xù)低壓沖洗膀胱，保持各引流導管的通暢，術后3 d拔除髂窩處引流管，停膀胱沖洗，患者可適度下床活動，留置導尿管8 d，拔除導尿管前3～5 d，根據患者自身情況可適當配合舍尼亭、鹽酸坦洛新緩釋片、舍尼通等藥物的使用。

2 結 果

5例手術均獲得成功，無術中中轉開放。手術時間45～98 min，平均63 min，術中出血量40～80 ml，平均60 ml，所有患者均獲得滿意的手術效果，膀胱貯尿量為220～450 ml，無尿漏、尿外滲、輸尿管返流等并發(fā)癥的發(fā)生。尿頻、尿不盡癥狀較術前明顯改善，白天排尿次數4～5次，夜間0～1次，殘余尿量0～12 ml，均無排尿困難。術后隨訪5～24個月，復查血清電解質和Cr、BUN等均正常，無腎臟積水、輸尿管擴張、膀胱憩室的復發(fā)。

3 討 論

隨著泌尿外科腹腔鏡手術技術的日益成熟和普遍開展，新的治療思路不斷涌現，經腹膜外路徑的腹腔鏡下膀胱憩室切除術是我們積極開展的一種手術創(chuàng)新。

3.1 發(fā)病機制 膀胱憩室是由于先天性膀胱壁肌纖維排列反常，局限性薄弱，加之下尿路梗阻，膀胱內壓上升，膀胱壁自分離的逼尿肌束之間突出而形成[2]?？蔀橄忍煨曰颢@得性、單發(fā)或多發(fā)。先天性膀胱憩室少見且常為單發(fā)，大多數位于輸尿管旁膀胱的后側緣（Hutch憩室），此部位膀胱壁肌層發(fā)育較為薄弱。另一類先天性憩室為膀胱臍尿管憩室，位于膀胱頂部。寬頸的憩室隨膀胱排空而排空，而窄頸的憩室隨膀胱的排空而緩慢排空，更可能伴尿液殘留或尿液淤滯。憩室內尿液潴留可導致膀胱感染及結石的發(fā)生，偶見合并憩室腫瘤[3]。

3.2 適應證及禁忌證 膀胱憩室的適應證：不伴有膀胱出口梗阻且憩室口較小的原發(fā)性膀胱憩室均可以通過腹腔鏡手術治療。其禁忌證：⑴患有嚴重出血性疾病、心肺疾病、不能耐受麻醉和手術的其他全身性疾病，不應進行手術。⑵手術通路、手術部位或器官急性感染時不應選用腹腔鏡手術，如腹腔感染、泌尿系感染。二次手術估計局部粘連較為嚴重者慎用腹腔鏡手術。⑶過度肥胖者因脂肪組織較多，顯露泌尿系較困難，應慎用腹腔鏡手術[4]。

3.3 手術中的注意點 為了避免CO2氣腹及尿液對腹腔的影響，我們多選經腹膜外路徑，如遇二次手術估計局部粘連較為嚴重者，或膀胱臍尿管憩室，位于膀胱頂部者，亦可選擇經腹腔途徑。術中如何辨認憩室和定位是手術的關鍵點。術前，我們通過IVU、CT、膀胱鏡等檢查明確了憩室的大小及位置、輸尿管與膀胱憩室的關系；術中以輸尿管為標志物，向下分離至膀胱壁內段處，利用術前留置的導尿管向膀胱內注入生理鹽水，使膀胱及憩室充盈膨出，充分游離憩室，并用電凝鉤沿憩室口做出環(huán)形標志線，再放去所注生理鹽水，適度外力牽引導尿管，利用注水氣囊封閉尿道內口，同時夾閉導尿管以防漏氣，避開輸尿管，并保留輸尿管開口部分膀胱壁，沿所留標志線切除膀胱憩室。在術中對輸尿管下段的處理上，由于膀胱憩室多為Hutch憩室，因此，我們并未切除輸尿管的壁內段，也未將輸尿管的壁內段完整從膀胱壁游離下來，而是保留了輸尿管周圍約直徑0.5 cm范圍的膀胱壁，這樣，一方面有利于輸尿管與膀胱的直接縫合，實現原位再植，有效的避免了輸尿管口狹窄、輸尿管返流等并發(fā)癥的發(fā)生；另一方面也大大降低了手術難度，避免了術中雙J管的置入，患者術后因留置雙J管帶來的不適，以及再次拔管的痛苦。手術中，盡管我們保留了憩室處部分膀胱壁，但此部位膀胱壁肌層發(fā)育較為薄弱，且由于保留的范圍較小，結合以往開放手術及目前腹腔鏡手術術后隨訪的結果，并未發(fā)現患者同部位再次出現膀胱憩室。

3.4 并發(fā)癥的處理 膀胱憩室經腹腔鏡手術后，最常見的并發(fā)癥為尿漏、尿外滲。原因在于術中閉合膀胱不嚴密及對輸尿管的損傷。膀胱注水試驗能有效的幫助我們檢查膀胱創(chuàng)面閉合是否嚴密，如有液體外滲應及時修補膀胱；同時，仔細檢查有無輸尿管的損傷，如有損傷，必要時可行輸尿管的修補和/或放置雙J管。術后保證導尿管沖洗通暢，尿漏的出現多在術后一周左右，如無確實的輸尿管損傷，術后3～5 d可根據引流液的多少決定是否拔除髂窩處引流管，導尿管可放置到7～8 d，并保持其通暢不予夾管，使膀胱空虛，有利于創(chuàng)面的修復。本組5例，均在術后3 d拔除恥骨后引流管，第8天拔除導尿管，效果滿意，無尿漏、尿外滲。其他方面，如皮下氣腫和高碳酸血癥、出血、鄰近臟器的損傷、下肢靜脈血栓形成和肺動脈栓塞等[5]，在具體手術操作中均應予以重視。

目前，隨著腹腔鏡技術日益成熟及的不斷普及和推廣，經腹腔鏡下切除膀胱憩室術以其手術創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、患者恢復快、生活質量高等優(yōu)點，逐漸成為醫(yī)患雙方均易接受的較為理想的微創(chuàng)手術方式。

[1]馬潞林,邱 敏,黃 毅,等.經尿道前列腺電切術后的腹腔鏡下前列腺癌根治術[J].中華泌尿外科雜志,2011,32(2):120.

[2]洪寶發(fā).泌尿外科疾病病案分析[M].北京:科學出版社,2006:80.

[3](韓)Seung Hyup KIM著,余英豪譯.泌尿生殖系統(tǒng)疾病影像鑒別診斷圖譜[M].福州:福建科學技術出版社2007:500.

[4]那彥群,郭震華.實用泌尿外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:80.

[5]張雪培,刁長會,魏金星,等.腹腔鏡經腹入路泌尿系手術的并發(fā)癥及預防處理[J].臨床泌尿外科雜志,2009,24(5):344-345.