侵蝕性葡萄胎子宮穿孔大出血誤診為異位妊娠3例

李新梅

侵蝕性葡萄胎指葡萄胎組織侵入子宮肌層甚或穿透宮壁至闊韌帶或腹腔，少數(shù)通過(guò)血運(yùn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因具有惡性腫瘤行為而命名，侵蝕性葡萄胎繼發(fā)于葡萄胎之后，多數(shù)發(fā)生在良性葡萄胎排出后6個(gè)月內(nèi)，但個(gè)別也有在葡萄胎未排出前即惡變，侵蝕性葡萄胎的絨毛可侵入子宮肌層或血管或兩者皆有，起初為局部蔓延，水泡樣組織侵入子宮肌層深部，少數(shù)可完全穿透子宮壁，轉(zhuǎn)移至腹腔，故該類患者在發(fā)生急腹癥時(shí)極易誤診為異位妊娠大出血。

1 臨床資料

例1，17歲，未婚，藥流術(shù)后陰道出血20 d，腹痛伴頭暈、心悸3 h于2008年7月19日18∶00急診入院。查體:血壓0/0 mm Hg脈搏:觸之不清，神清查體合作，重度貧血貌，強(qiáng)迫體位，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，下腹稍隆起，全腹有壓痛、反跳痛及肌緊張，腹部叩診有移動(dòng)性濁音。婦科檢查:外陰發(fā)育正常，陰道暢，宮頸有舉痛，后穹隆飽滿，觸痛較甚，子宮及雙側(cè)附件因腹肌緊張觸診不滿意，后穹隆穿刺抽出較新鮮的血液5 ml，血Hb 60 g/L，尿妊娠試驗(yàn)(+)。初步診斷:異位妊娠;失血性休克。急予開(kāi)放液路，輸液、輸血，抗休克同時(shí)急診剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)有較新鮮的血液及凝血塊約2000 ml，雙側(cè)卵巢輸卵管均正常，子宮增大如孕8周大小，子宮前壁、右側(cè)闊韌帶前葉、后葉處可見(jiàn)1 cm×2 cm，1 cm×1.5 cm，1 cm×1 cm大小破裂口，破口處可見(jiàn)水泡樣糟脆組織，并有新鮮活動(dòng)性出血，雙側(cè)附件無(wú)異常，大網(wǎng)膜及盆腔未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，宮旁無(wú)侵潤(rùn)。考慮:侵蝕性葡萄胎子宮穿孔大出血。因患者未婚、未育行子宮裂口病灶清除術(shù)、破裂口修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后病理:滋養(yǎng)葉細(xì)胞增生活躍，予常規(guī)化療，痊愈出院。

例2，35歲，孕2產(chǎn)3存3，因停經(jīng)40 d，陰道淋漓出血月余，下腹劇痛 5 h急診入院。查體:脈搏 120次/min，脈搏:70/50 mm Hg神清查體合作，重度貧血貌，下腹稍膨隆，全腹有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音(+)。Pv:宮頸舉痛，后穹隆飽滿，觸痛甚，子宮有漂浮感，大小位置不清，雙側(cè)附件觸診不滿意，腹穿抽出不凝血5 ml，鏡檢新鮮紅細(xì)胞滿視野/HP。血Hb:70 g/L，尿妊娠試驗(yàn)(±)，診斷:異位妊娠破裂，失血性休克?？剐菘送瑫r(shí)急診剖腹探查術(shù):術(shù)中見(jiàn)子宮如孕11周大小，雙側(cè)附件正常，子宮后壁可見(jiàn)一3 cm×3 cm大小破裂口，破裂口處可見(jiàn)水泡樣組織，考慮侵蝕性葡萄胎子宮穿孔。向家屬交待病情后行子宮全切術(shù)，術(shù)后病理:侵蝕性葡萄胎子宮穿孔，滋養(yǎng)葉細(xì)胞增生活躍，術(shù)后正規(guī)化療，痊愈出院。

例3，32歲，主因葡萄胎清宮術(shù)后3個(gè)月，腹痛1 d，加重2 h，急診入院，患者平日體健，孕3產(chǎn)3存3，緣于3個(gè)月前因葡萄胎在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行清宮術(shù)，手術(shù)情況不詳，術(shù)后即陰道出血淋漓不斷，未遵醫(yī)囑定期復(fù)查，此次因腹痛1 d，腹痛加重2 h伴頭暈、心悸急診入院。查體:脈搏 110次/min，血壓80/50 mm Hg神清查體合作，貧血貌，腹部稍膨隆，腹肌緊張，全腹有壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音(+)，Pv:宮頸舉痛，后穹隆飽滿，觸痛甚，子宮有漂浮感，大小位置不清，雙側(cè)附件觸診不滿意，腹部穿刺抽出不凝血10 ml，血Hb 59 g/L，B超:子宮體積增大，肌層內(nèi)可見(jiàn)散在分布的多個(gè)強(qiáng)回聲區(qū)，呈小團(tuán)塊狀，盆腹腔可見(jiàn)大量積液，剖腹探查:腹腔積血2000 ml，子宮增大如孕10周大小，子宮底前壁處可見(jiàn)一2 cm×3 cm大小裂口，內(nèi)見(jiàn)水泡樣組織，活動(dòng)性出血，裂口與宮腔不相通，雙側(cè)附件無(wú)異常，大網(wǎng)膜及盆腔未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，宮旁無(wú)侵潤(rùn)。診斷:侵蝕性葡萄胎，向家屬交待病情后行子宮全切術(shù)，術(shù)后病理:侵蝕性葡萄胎子宮穿孔，滋養(yǎng)葉細(xì)胞增生活躍，術(shù)后正規(guī)化療，痊愈出院。

2 討論

2.1 良性葡萄胎病變局限宮腔內(nèi)，呈良性經(jīng)過(guò)，侵蝕性葡萄胎的葡萄組織可侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移到其他器官，子宮肌層的葡萄胎組織繼續(xù)發(fā)展，突破子宮壁致腹腔內(nèi)出血，也可侵入闊韌帶形成宮旁腫物而破裂，或經(jīng)過(guò)子宮壁血管進(jìn)入血液循環(huán)轉(zhuǎn)移到肺、陰道或其他器官，在子宮肌層中找到水泡狀胎塊［1］，顯微鏡下可見(jiàn)絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細(xì)胞增生和分化不良，絨毛結(jié)構(gòu)也可退化，僅見(jiàn)絨毛陰影，滋養(yǎng)細(xì)胞有不同程度增生［2］，即可確診。

2.2 侵蝕性葡萄胎均來(lái)自良性葡萄胎，多發(fā)生于良性葡萄胎排出后半年內(nèi)，但也有葡萄胎未排出，水泡已侵入肌壁而直接切宮者［3］。北京協(xié)和醫(yī)院報(bào)道其發(fā)生率為 0.7%［3］。本文 3例患者與異位妊娠破裂致腹腔內(nèi)出血很易混淆。第1、2例患者均有停經(jīng)史，早孕反應(yīng)，陰道淋漓出血史，自行尿妊娠試驗(yàn)，并藥流的病史，而未到正規(guī)醫(yī)院診治或遵醫(yī)囑定期隨訪，為誤診的主要原因，而經(jīng)此3例侵蝕性葡萄胎子宮穿孔大出血患者搶救成功的經(jīng)驗(yàn)是，侵蝕性葡萄胎子宮穿孔大出血的臨床實(shí)際情況遠(yuǎn)較異位妊娠兇險(xiǎn)，腹腔穿刺抽出的血液也較新鮮，而宮外孕破裂腹腔穿刺抽出的不凝血，一般為陳舊性不凝血。因此臨床上遇到婦科急腹癥大出血時(shí)，應(yīng)詳細(xì)追問(wèn)病史，對(duì)于有停經(jīng)、流產(chǎn)、不規(guī)則陰道出血、腹痛病史的病人不但要考慮到宮外孕破裂，一定要除外侵蝕性葡萄胎、絨癌等滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤導(dǎo)致的子宮穿孔大出血。

2.3 侵蝕性葡萄胎的治療，侵蝕性葡萄胎宜采用化療為主、手術(shù)為輔的綜合治療［4］，子宮穿孔大出血者，應(yīng)即行剖腹手術(shù)，對(duì)于無(wú)生育要求的行全子宮切除術(shù)，對(duì)于有生育要求的行病灶宛除術(shù)，術(shù)后予化療。

1 曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學(xué)(下).北京:人民衛(wèi)生出版社，2000.2023.

2 曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999.2015-2028.

3 林巧稚主編.中華婦產(chǎn)科學(xué).第2版 北京:人民衛(wèi)生出版社，1996.693-698.

4 連利娟主編.林巧稚婦科腫瘤學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999.648-658.